重庆两江新区管理委员会行政规范性文件

重庆两江新区管理委员会

关于印发两江新区医疗质量控制中心

管理办法的通知

渝两江管发〔2024〕26号

各国有企业，各街道办事处，委机关各部门，各驻区机构，各直属事业单位，辖区各医疗机构：

    现将《两江新区医疗质量控制中心管理办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻实施。

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                                                                                                           2024年11月18日       

   （此件公开发布）

两江新区医疗质量控制中心管理办法

 第一章 总  则

        第一条 为规范和推进医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的建设和发展，加强医疗质量安全管理，提高医疗技术水平，促进新区医疗卫生事业的发展，努力维护人民群众的健康权益，根据《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗质量控制中心管理规定的通知》（国卫办医政发〔2023〕1号）以及《重庆市卫生健康委员会关于印发重庆市医疗质量控制中心管理办法的通知》（渝卫发〔2020〕5号）等规定，结合新区实际，制定本办法。

        第二条 鸳鸯、人和、天宫殿、翠云、大竹林、礼嘉、金山、康美八个街道范围内及武汉协和重庆医院的质控中心管理工作，适用本办法。

        第三条 本办法所称质控中心是指为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的机构。质控中心的设立由医疗机构申报，两江新区卫生健康行政主管部门（以下简称新区卫生行政部门）综合评定。

第二章  组织机构和职责

        第四条 新区卫生行政部门负责本辖区内质控中心的规划、设置、考核和管理。区级质控中心接受新区卫生行政部门的管理和上级质控中心的专业指导。

        第五条 区级质控中心人员组成。

    （一）中心设置主任1名，副主任1至2名，联络秘书1名，质控专家若干（不少于7人）。

    （二）质控中心主任由挂靠单位院长或分管副院长担任，且应具有副高级及以上专业技术职称。

    （三）副主任由挂靠单位学科主任或副主任担任，且应具有副高级及以上职称，并进入质控专家组。

    （四）联络秘书由挂靠单位相关学科成员担任。

    （五）建立质控专家组，专家原则上由副高级及以上职称的人员担任，具备相关专业的质量管理工作经验，由质控中心挂靠单位推荐。

    挂靠单位专家人数不超过专家总数的60%，其他每个单位不超过2人；可邀请市级、部队三甲医院相关专业专家指导工作。

    （六）质控中心主任、副主任、专家组成员因工作变动、健康等原因需调整，由挂靠单位重新提出拟任人选，报新区卫生行政部门审核批准。

        第六条 区级质控中心的主要职责：

    （一）拟定相关专业的质控程序、标准和计划。

    （二）在新区卫生行政部门和市级质控中心的指导下，负责质控工作的实施。

    （三）经新区卫生行政部门同意，定期对外发布专业考核方案、质控指标和考核结果。

    （四）指导各医疗机构开展质控工作，对本专业各医疗机构的新技术、新项目应用开展专项督查，特别是限制类医疗技术临床应用情况进行质控，出具医疗技术临床应用质量督查报告。

    （五）建立相关专业的信息资料、档案，条件成熟时建立数据库。

    （六）拟定相关专业人才队伍的发展规划，组织对新区内相关专业人员的培训。

    （七）对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，并形成调研报告，为新区卫生行政部门决策提供依据。

    （八）在新区卫生行政部门的指导下，承担本专业诊疗质量的检查、评比工作，及时向新区卫生行政部门上报医疗质量检查、评比情况。

    （九）每年定期举办与质量控制相关的管理、技术培训不少于两次，培训计划需上报新区卫生行政部门批准。

    （十）新区卫生行政部门交办的其他工作。

        第七条 区级质控中心主任应具备以下条件：

    （一）具有较好的职业品德和行业责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献，具有良好的身体状态和充裕的工作时间，能够胜任质控中心负责人工作，一般不超过60岁。

    （二）具有较强的业务能力，热心医疗质量安全管理工作，熟悉、掌握有关法律、法规、规章和医疗质量安全管理专业知识。

    （三）具有较强的组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望。

    （四）新区卫生行政部门规定的其他条件。

        第八条 区级质控中心主任的主要职责：

    （一）负责组织全区本专业质量控制的日常工作。

    （二）组织质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律、法规、规章、技术规范、指南和标准。

    （三）组织质控人员制订全区本专业医疗质量考核指标和质量信息体系，制订质控实施方案。

    （四）负责组织开展本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核。

    （五）组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新项目。

    （六）定期向新区卫生行政部门报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议。

    （七）定期向新区卫生行政部门报告履职情况。

    （八）新区卫生行政部门交办的其他工作。

第三章  质控中心设置

        第九条 新区卫生行政部门按质控中心设置规划，根据医疗机构不同专业医疗质量管理与控制需要设立相应的质控中心，原则上同一专业只设定一个质控中心。专业范围原则上在已成立市级质控中心的专业内选择。

        第十条 质控中心挂靠在具有较强医疗相关专业技术实力、有能力并自愿承担质控工作任务的综合性或专科医疗机构内，不单独设置。

        第十一条 质控中心挂靠单位由新区卫生行政部门综合评定。

       第十二条 符合下列条件的医疗机构可以向新区卫生行政部门申请承担区级质控中心的工作：

    （一）区内二级及以上综合医院或有条件的专科医院。

    （二）所申请专业综合实力较强，在新区内具有明显优势，学科带头人具有较高学术地位和威望。

    （三）有完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度。

    （四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专（兼）职人员，有条件承担新区卫生行政部门交办的医疗质量管理与控制工作任务。

    （五）三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件。

        第十三条 设置质控中心应当提交下列材料：

    （一）《医疗机构执业许可证》正本和副本复印件。

    （二）载明法定代表人具体意见的设置申请书。

    （三）设置可行性研究报告，包括本单位相关专业介绍、相关专业质控工作开展情况、质控中心负责人资质条件、质控工作计划、工作预期目标等。

    （四）质控中心相关人员的执业资格证、执业证、职称证和体现学术水平的相关证明资料。

    （五）新区卫生行政部门要求的其他材料。

        第十四条 新区卫生行政部门负责对医疗机构提交的材料组织评审，必要时进行现场核验。对拟同意成为质控中心挂靠单位的医疗机构，按照有关公示要求进行公示。公示期为7天，公示期内无异议的，新区卫生行政部门作出同意的决定。

第四章  运行和监督管理

        第十五条 挂靠单位负责质控中心的日常工作管理和运行，并保证质控中心开展工作所需的人员、时间和工作经费。质控中心不刻制印章，由挂靠单位代章。

        第十六条 质控中心应当按照国家有关法律、法规的规定开展工作。

        第十七条 质控中心应当按照职责和权限，定期召开质控工作会议，形成分级负责、逐级管理、专家参与、相互协作的全区医疗质量控制和技术指导体系。

        第十八条 质控中心每年至少组织1次对医疗机构进行专业质量考核，且应把非公立医疗机构和基层医疗机构一并纳入考核范围；科学、客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄报新区卫生行政部门。

        第十九条 质控中心负责收集、汇总、统计、分析各医疗机构的质控信息，组织质控交流，经新区卫生行政部门同意后发布全区质控信息。

        第二十条 质控中心每年一月底前向新区卫生行政部门上报年度工作计划，当年七月和次年一月上报半年和年度工作总结。

        第二十一条 质控中心出具的质控结论可以作为本区域辅助检查结果互认的依据。

        第二十二条 质控中心要加强对质控报告和数据安全的管理，落实数据资源安全责任制，挂靠单位主要负责人是数据资源安全管理工作第一责任人。

质控中心使用医疗质量数据应当向新区卫生行政部门提交使用需求申请，经新区卫生行政部门审核同意后在规定范围内使用，不得用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。发表文章、著作等成果时应当注明数据来源，将质控中心作为第一单位。

        第二十三条 新区卫生行政部门对质控中心的履职情况开展年度考核。考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。对获得考核合格及以上等次的质控中心，可给予一定工作经费补助。考核办法和经费补助方案另行制订。

        第二十四条 新区卫生行政部门根据年度考核结果，按照4年一个周期对质控中心挂靠单位实行动态管理。

    （一）管理周期内如出现1次年度考核不合格，或相关专业发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件等情形，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选。

    （二）4年聘期届满后，根据聘期内年度考核情况和工作效果决定是否重新遴选质控中心；两届聘期届满后，原则上重新遴选质控中心，原挂靠单位可以参加遴选。

        第二十五条 质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料须转换成电子版进行保存。质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子版资料，并在挂靠单位变更后的3个月内，将电子版资料副本转交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。

        第二十六条 新区卫生行政部门应于每年年初将上一年度行政区域内质控中心设置和质控工作开展情况报市卫生健康委。

第五章  附 则

         第二十七条 本办法自2024年12月19日起施行，由重庆两江新区管理委员会负责解释。