重庆两江新区管理委员会行政复议决定书（渝两江管复〔2022〕32号）

申请人：钟某某。

被申请人：重庆两江新区社会发展局。

申请人钟某某不服被申请人重庆两江新区社会发展局于2022年4月26日作出的《答复群众意见书》，本机关于2022年5月11日予以受理。现本案已审理终结。

申请人请求：撤销被申请人于2022年4月26日作出的《答复群众意见书》并责令其重新作出答复。

申请人称，被申请人于2022年4月26日作出的《答复群众意见书》，虽查明了涉事医院的违法事实，但没有依相关法规履行处罚涉事医院及相关责任人的法定职责。

申请人认为，第一，病案P44病理诊断报告单（2020年9月29日）记录：“……考虑甲状腺乳头状癌不能排外，待HE及免疫组化进一步诊断”，据此就认定为“术中冰冻病理提示为恶性”是常识性错误，报告单中明确提示“待……进一步诊断”，明确告知需进一步检查才能确诊，故此时病理的良恶性处于待定状态，不能定性为恶性。病案P12手术同意书（2020年9月28日）记录：手术风险有“若术中冰冻病理提示为恶性，可能要扩大手术范围”，即扩大手术范围的前提必须是术中冰冻病理为恶性。被申请人通过两次错误的推理，由此得出的《答复群众意见书》第一项结论明显错误，应责令被申请人予以纠正。第二，被申请人避重就轻，对查出的问题没有依法处罚，故请求复议机关责令被申请人依法对被投诉医生及涉事医院作出处罚。

被申请人称，被申请人于2021年3月23日收到重庆市卫生健康委员会办公室转办《关于依法核查钟某某投诉重庆市某某医院涉嫌违法事项的通知》的投诉件。因两江新区直管区无独立的卫生健康监管执法机构，故被申请人联合渝北区卫生健康综合执法支队对此转办件进行了核查。经核查，被申请人认定重庆市某某医院就甲状腺全切手术在手术前对申请人履行了告知义务。调查中，该院出示了钟某某的病历资料，仅有2020年10月3日出院记录记载“术中与患者家属沟通告知其冰冻结果，患者家属要求全切并签字”，未见病历其他处有相关记录。医师卲某承认2020年10月3日钟某某的出院记录记载“术中与患者家属沟通告知其冰冻结果，患者家属要求全切并签字”是其笔误。钟某某的病历资料中仅有出院记录有“术中与患者家属沟通告知其冰冻结果，患者家属要求全切并签字”记录，手术记录、病程记录等其他病历资料并无相关记录。

被申请人认为，根据渝北区卫生健康综合行政执法支队调查结果，未发现医师卲某有故意在出院记录添加“术中与患者家属沟通告知其冰冻结果，患者家属要求全切并签字”记录以逃避未在术中与患者沟通进行甲状腺全切伪造病历的违法行为。同时，被申请人对医院负责人和相关医护人员进行了卫生法律法规宣传，同时要求医院严格按照《病历书写基本规范》的要求填写病历资料，防止类似事件再次发生。随后，被申请人依法回复了申请人。被申请人认为其作出《答复群众意见书》主体适格、认定事实清楚、证据确凿、适用法律正确、程序合法且内容适当，请求予以维持。

经审理查明：申请人于2020年9月28日到重庆市某某医院（两江院区）乳腺甲状腺外科住院治疗， 2020年9月29日进行了名称为“甲状腺全切+右侧颈部中央区淋巴结清扫术+右上、右下甲状腺右胸锁乳突肌移植术+左上甲状旁腺左胸锁乳突肌移植术+双侧喉返神经探查术”的手术，2020年10月3日出院。2021年9月18日，被申请人收到重庆市卫生健康委员会送达的申请人《投诉中国科学院大学重庆医院（重庆市某某医院）作虚假医疗记录》的转办材料。申请人在投诉信中称:“……我于2020-09-28到中国科学院大学重庆医院·重庆市某某医院就诊。术前告知手术方式是甲状腺右叶切除术。术后得知甲状腺被全切。病历P46写到:‘术中与患者家属沟通告知冰冻结果，患者家属要求全切并签字’。但实际上术中并未与患者家属沟通告知冰冻结果，也没有询问家属意见，患者家属更未要求全切，绝对没有签字。……被投诉人中国科学院大学重庆医院·重庆市某某医院在我的病历中作了虚假医疗记录，侵犯了患者的合法权益，……”。被申请人于2021年11月9日作出《答复群众意见书》，但申请人于2021年1月向本机关申请行政复议，本机关于2022年1月10日受理。2022年3月2日，本机关作出《行政复议决定书》（渝两江管复〔2021〕××号），撤销被申请人于2021年11月9日作出的《答复群众意见书》，责令被申请人向申请人重新作出答复。

被申请人收到《行政复议决定书》（渝两江管复〔2021〕××号）后，重新进行了调查并于2022年4月26日作出《答复群众意见书》，并通过EMS于2022年4月27日寄给申请人，申请人于2022年4月28日签收。

以上事实，有申请人《投诉中国科学院大学重庆医院·重庆市某某医院作虚假医疗记录（非信访事项）》、行政复议决定书（渝两江管复〔2021〕××号）《渝北区卫生健康综合行政执法支队关于钟某某投诉重庆市某某医院相关违法行为核查情况的回复》、卫生行政执法文书《询问笔录》（重庆市某某医院医生卲某）、申请人住院病历资料（出入院记录，含《麻醉知情同意书》《手术同意书》《医患沟通表》《手术风险评估表》《授权委托书》《病理诊断报告单》等材料）、卫生行政执法文书《卫生监督意见书》(编号:20220××)、《答复群众意见书》及快递送达证明、行政复议决定书（渝两江管复〔2021〕××号）等证据为证。

本机关认为，本案的争议焦点为：被申请人于2022年4月26日作出的《答复群众意见书》是否针对申请人投诉的问题依法进行了回应处理。

本案中，申请人投诉的主要问题是：被投诉人术前告知手术方式是甲状腺右叶切除术，申请人术后得知甲状腺被全切。被投诉人却在申请人的涉案病历中记录“术中与患者家属沟通告知冰冻结果，患者家属要求全切并签字”，属于在病历中作虚假医疗记录的违法行为。被申请人委托渝北区卫生健康综合行政执法支队对投诉问题进行了核查，责令被投诉人提供了申请人入院记录、手术记录、出院记录、手术同意书、医患沟通表、病理诊断报告单、病程记录等病历资料，以上材料均有申请人签字确认。其中，手术同意书（2020年9月28日）、医患沟通表（2020年9月28日）、病理诊断报告单（2020年9月29日）等能够证明被投诉人在手术前已就手术中结合病理诊断可能进行的甲状腺全切手术方案对申请人进行了事前告知。综合全案证据看，虽然出院记录（2020年10月3日）记载的“术中与患者家属沟通告知其冰冻结果，”并无相关证据佐证其“沟通告知”和“患者家属要求全切并签字”是在“术中”进行的，但被投诉人单位医生卲某陈述该项记录为其笔误，且被投诉人在手术前与申请人进行了沟通并按事先告知申请人的手术方案进行手术治疗。被投诉人上述行为并不构成故意篡改、伪造、擅自涂改病历的违法行为，应被认定为存在病历（出院记录）书写不规范的问题。因此，被申请人认为被投诉人违反《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”的规定，就该行为对被投诉人负责人和相关医护人员进行卫生法律法规宣传，要求该院严格按照《病历书写基本规范》的要求填写病历资料的处理行为并无不当。

申请人提出病案P44病理诊断报告单（2020年9月29日）记录：“……考虑甲状腺乳头状癌不能排外，待HE及免疫组化进一步诊断”不能定性为“术中冰冻病理提示为恶性”的问题，本机关认为其属于医疗机构专业判断范畴，不属于行政复议审查的范围，本机关不予处理。对于申请人所称被投诉人违法行为应受行政处罚的主张，因行政机关对被投诉人的违规或违法行为采取何种行政处理方式，对投诉人的权利义务不产生实质影响，所以本机关对申请人此项主张不予审查。如投诉人认为案涉医疗机构对其手术处理中存在不当，损害其合法权益，可依法通过民事诉讼等途径寻求救济。

被申请人作出行政行为的主体适格，程序合法。根据《医疗机构管理条例》第五条第二款，《重庆市人大常委会关于两江新区行政管理事项的决定》《重庆两江新区管理办法》（重庆市人民政府令第303号）《中共重庆两江新区工作委员会 重庆两江新区管理委员会关于印发<重庆两江新区党工委管委会内设机构和直属机构主要职责方案（修订）>的通知》（渝两江党〔2016〕103号）规定，被申请人依法对申请人的投诉进行处理回复是被申请人的法定职权，其主体适格。被申请人在法定期限内进行了书面回复，程序合法。

综上所述，本机关认为被申请人作出的《答复群众意见书》事实清楚、证据确凿、适用法律依据正确、程序合法、内容适当。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项，《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十三条的规定，决定如下：

维持被申请人于2022年4月26日作出的《答复群众意见书》。

如不服本决定，可以自收到行政复议决定书之日起15日内，依法向重庆市渝北区人民法院提起行政诉讼。

重庆两江新区管理委员会

2022年7月4日