某电机（重庆）有限公司“7·23”一般机械伤害事故调查组：

某年7月23日，位于某镇的某电机（重庆）有限公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡。接报后，新区应急管理局、产业局、龙兴园区、渝北区公安分局等相关部门和单位人员及时赶赴事故现场了解情况。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》的规定，组成某电机（重庆）有限公司“7·23”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）进行调查。目前，调查工作已经结束，现将该事故报告的有关事项批复如下：

一、同意事故调查组关于某电机（重庆）有限公司“7·23”一般机械伤害事故调查报告的原因分析和性质认定。

二、同意事故调查组对责任单位和相关责任人的处理建议。

三、事故单位应认真吸取事故的教训，落实整改措施，加强安全生产管理，防止类似生产安全责任事故发生。

此复。

附件：某电机（重庆）有限公司“7·23”一般机械伤害事故调查报告

重庆两江新区管理委员会

2024年9月27日       

附件

某电机（重庆）有限公司

“7·23”一般机械伤害事故调查报告

某年7月23日，某电机（重庆）有限公司一名工人在某产线作业期间被挤压致死，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失108万元。

接到事故报告后，新区应急管理局、产业局、龙兴园区、渝北区公安分局等单位人员立即赶赴现场了解情况处置，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》的规定，重庆两江新区管委会成立了由新区应急管理局牵头，新区办公室、产业局、总工会、渝北区公安分局等单位派人组成的某电机（重庆）有限公司“7·23”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请纪工委监察室、检察室派员参加调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经调查取证和综合分析，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）公司概况

某电机（重庆）有限公司（以下简称某电机公司）；统一社会信用代码：91500000******；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：徐某某。某电机（重庆）有限公司年产300万台新能源汽车定转子总成建设项目，位于重庆两江新区某组团某分区。

（二）某转子总成产线设备程序排查情况

某产线共*部某，对应*个NG台（不良品台）和*道围栏安全门（当安全门打开后，对应的某会停止运行），*#某进行产品前工序生产，*#某进行产品后工序生产，*#某配备平衡机。

事故发生后，某电机公司研发部门智能设备与实现部对发生事故的某转子总生产线设备进行了性能排查。经查，*#某程序和信号对接无问题，正常运行；*#某对应的防护门安全信号正常，防护门打开后对应的*#某会停止运行。

（三）某安全操作规程和某转子线某不合格品管理规定

某电机公司《某安全操作规程》规定：“禁止非维修人员进入某作业区域”；“进入某区域应从对应的安全门进入，不允许从其他门进入，严禁跨越设备从其他门口出入”；“某自动运行过程中，严禁进入或身体的部分进入安全围栏”。某电机公司《某转子线*#某不合格产品管理规定》明确：“动平衡岗位作业人员在防护网外将NG下料台工位产品取出，放置到黄箱中进行隔离。”

（四）事故发生经过

某年7月22日晚，某产线线长文某某安排装配工闵某某夜班作业（作业时间：7月22日20时至7月23日8时），抄录产品动平衡检测数据。

视频监控显示，7月23日5时45分，某产线的平衡机检测到某产品不合格，*#某将此不合格产品抓举到NG台后，某#某回到原点待机位。闵某某发现产品数据不合格，于是从围栏*#安全门进入围栏内某作业区域，到达某#某的NG台，抱起不合格产品从某工作区域到达*检中转平台（正常作业是从围栏外绕行走至围栏某#安全门处，通过围栏上预留的窗口取不合格产品，再将不合格品从围栏外绕行返回至*检中转平台旁的返修台），将不合格产品放至*检中转平台工装托盘上。闵某某将不合格产品放至工装托盘过程中，阻断了中转平台上方的红外对射信号，触发了某#某的取料信号，导致某#某正常启动，运行至*检中转平台抓取产品，将正在放产品的闵某某挤压在中转平台上。

闵某某被某挤压后发出叫喊声，工友徐某某立即对某#某进行急停，正在通过系统查看产品流转状态的线长文某某给自动化设备维护员罗某拨打电话寻求救援，工人罗某拨打了“120”急救电话。5时58分，罗某到场后，看见某夹具夹住了闵某某身体，闵某某已昏迷，呼叫无反应，于是立即操作设备松开夹具，并与现场工人一起将夹具拆除。夹具拆除后，现场人员将闵某某转移至地面，到场的赵某某对闵某某进行心肺复苏。6时12分，医护人员到场对闵某某进行急救。7时10分，闵某某经现场抢救无效死亡。

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。死者：闵某某，男，重庆某地人；身份证号：500236******7556；家庭住址：重庆市*****；系某电机公司的装配工。

2.直接经济损失

本次事故直接经济损失108万元。

二、事故原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员违章进入围栏内某作业区域取不合格产品，违章将不合格产品放至*检中转平台上，放置产品过程中触发了某取料信号，某正常启动取料，将作业人员挤压在中转平台上致死。

（二）间接原因

事故间接原因为某电机公司主体责任落实不到位，主要表现为：现场安全管理不到位，未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的某安全操作规程和某转子线某#某不合格产品管理规定。

（三）事故性质

事故调查组认定本次事故是从业人员违章作业，生产经营单位现场安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

三、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

闵某某，违章进入围栏内某作业区域，违章将不合格产品放至*检中转平台上，导致事故发生，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.李某某，某电机（重庆）有限公司的总经理，该公司法定代表人授权委托其主持公司全面工作，安全生产工作第一负责人，组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程不力，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、五项的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由应急管理局对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

2.某电机（重庆）有限公司作为生产经营单位，在生产经营活动过程中，现场安全管理不到位，未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的某安全操作规程和某转子线某#某不合格产品管理规定，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，对本次事故负有责任。鉴于事故发生后，某电机（重庆）有限公司积极处理事故善后，没有造成不良社会影响，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，结合《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》的规定，建议由应急管理局对其处50.5万元罚款的行政处罚。