某汽车产业园基础设施配套项目维保工程“6·23”一般其他伤害事故调查组：

某年6月23日，某汽车产业园基础设施配套项目维保工程发生一起生产安全事故，造成1人死亡。接报后，新区应急管理局、新区建设局、龙兴公司、渝北区公安分局等相关部门和单位人员及时赶赴事故现场了解情况。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》的规定，组成某汽车产业园基础设施配套项目维保工程“6·23”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组）进行调查。目前，调查工作已经结束，现将该事故报告的有关事项批复如下：

一、同意事故调查组关于某汽车产业园基础设施配套项目维保工程“6·23”一般其他伤害事故调查报告的原因分析和性质认定。

二、同意事故调查组对责任单位和相关责任人的处理建议。

三、事故单位应认真吸取事故的教训，落实整改措施，加强安全生产管理，防止类似生产安全责任事故发生。

此复。

附件：某汽车产业园基础设施配套项目维保工程“6·23”一般其他伤害事故调查报告

重庆两江新区管理委员会

2024年9月27日      

附件

某汽车产业园基础设施配套项目维保工程“6·23”一般其他伤害事故调查报告

某年6月23日，某汽车产业园基础设施配套项目维保工程一名工人在某车间操作移动式升降工作平台作业时被挤压致死，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。

接到事故报告后，新区应急管理局、新区建设局、龙兴公司、渝北区公安分局等单位人员立即赶赴现场了解情况处置，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》的规定，重庆两江新区管委会成立了由新区应急管理局牵头，新区办公室、建设局、总工会，梁平区人民政府，渝北区公安分局等单位派人组成的某汽车产业园基础设施配套项目维保工程“6·23”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请纪工委监察室、检察室派员参加调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经调查取证和综合分析，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

某汽车产业园基础设施配套项目位于重庆两江新区某园区西北侧，东临X大道，西临XX分区纵一路，南临XX路，北临XX线。厂区占地面积约XX亩，厂区大致分为厂前区、生产区、公用动力区、试交、停放及成品发运区。该项目厂区建设于XXX年X月X日通过竣工联合验收，此后进入维保作业，维保内容主要为二次结构、钢结构、机电安装、节能保温、室内装修、市政道路与园林绿化等内容缺陷修补。

（二）事故发生单位及相关单位概况

建设单位：重庆两江新区某科技有限责任公司

代建单位：重庆某建设投资有限公司

监理单位：重庆某咨询有限公司

EPC总包单位：中机某工程有限公司、中建某局（联合体）

维保施工单位：梁平某建筑劳务有限公司；统一社会信用代码：XXX；类型：有限责任公司；地址：重庆市梁平区某小区；法定代表人：欧某某。

（三）合同签订及安全生产管理约定情况

XX年X月X日，重庆两江新区某科技有限责任公司（发包人）与中机某工程有限公司、中建某局（联合体，承包人）签订《EPC总承包合同》，前者将某汽车产业园基础设施配套项目发包给后者，合同总价X亿元。

XX年X月X日，中建某局（甲方）与某建筑劳务公司（乙方）签订某汽车产业园基础设施配套项目维保工程《专业分包合同》，甲方将该项目维保工程分包给乙方，合同总价XX万元。合同“7.3安全生产”约定：乙方应遵守工程建设职业健康、环境保护、安全生产以及文明施工有关管理规定，严格按标准进行施工。乙方应承担所有有关职工健康、污染环境、安全事故的责任和因此而发生的费用。

（四）移动式升降工作平台及操作人员情况

发生事故的移动式升降工作平台又称曲臂式高空作业车（曲臂车）、高空升降平台，制造单位：某集团徐工消防安全装备有限公司，型号：XX，产品编号：XX，发动机序列号：XX，出厂日期：20XX年X月XX日。事故发生后，经专家对事故曲臂车进行检查，结果为：事故曲臂车的主要系统及机构无异常、安全保护装置有效可靠、空载动作试验动作准确、无异响。

曲臂车安全操作规程中明确了三条准则：1.上岗前操作人员必须接受培训并取得高空作业车操作证；2.行驶时，工作臂及平台必须处于初始位置；3.除工作平台操作者外，车辆旁必须配备一名监护人员。

曲臂车操作人员周某某，于20XX年X月X日进场，入场后，项目部对其开展了三级安全教育和安全技术交底，周某某经曲臂车操作培训合格并取得操作证。操作车型：XX，操作证号：XXX，有效期：202X年X月XX日至202X年X月XX日。

（五）事故发生经过

XX年X月X日，瓦工周某某等6名工人进入该项目，某建筑劳务公司该项目现场负责人刘某将其进行工作分组（瓦工周某某、段某某、杂工李某为一组，杂工谭某、谭某某、刘某某为一组）。

X月X日7时许，刘某安排周某某等6名工人按照分组到综合检测车间进行缺陷修补，由周某某操作曲臂车和段某某、李某进行高处墙面缺陷修补，谭某、谭某某、刘某某进行地面缺陷修补，几人作业至11时30分下班。13时30分上班后，周某某在综合检测车间外侧房间内站在曲臂车作业平台上操作曲臂车进行高处墙面缺陷修补，段某某、李某在地面辅助。期间，李某到综合检测车间外搅拌砂浆，段某某到其他房间转运材料。14时许，周某某完成综合检测车间外侧房间墙面修补，此时，李某某转运砂浆回到综合检测车间，看见周某某站在操作平台上，在工作臂及作业平台未降至初始位置的情况下，操作曲臂车从外侧房间驶入综合检测车间，车辆通过门洞时，周某某胸部被挤压在门洞横梁与作业平台护栏之间，头部被卡在门洞横梁外，随即李某某大声呼救。刘某听见后进入到车间内，看见周某某被挤压，人已昏迷。

刘某看见周某某被挤压在门洞横梁与作业平台护栏之间，人已昏迷。2名工人操作剪叉式登高车上到曲臂车作业平台处，将周某某转移至地面。随后，刘某组织工人将周某某转运至车上将其送往医院抢救，周某某经重庆某医院抢救无效死亡。

（六）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。死者：周某某，男，重庆某地人；家庭住址：重庆市***；身份证号：5122***；系某建筑劳务公司的瓦工。

2.直接经济损失

本次事故直接经济损失110万元。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员违章作业，在未将曲臂车工作臂及作业平台降至初始位置的情况下，站在曲臂车作业平台上操作曲臂车行驶通过门洞，作业人员胸部被挤压在门洞横梁与作业平台护栏之间致死是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

事故间接原因为某建筑劳务公司主体责任落实不到位，主要表现为：现场安全管理不到位，未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的曲臂车安全操作规程。

（三）事故性质

事故调查组认定本次事故是从业人员违章作业，施工单位现场安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

周某某，曲臂车操作人员，违章作业，在未将曲臂车工作臂及作业平台降至初始位置的情况下，站在曲臂车作业平台上操作曲臂车行驶通过门洞，胸部被挤压在门洞横梁与作业平台护栏之间，导致事故发生，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.钟某某，梁平某建筑劳务有限公司的副总经理，该公司法定代表人授权委托其主持公司全面工作，安全生产工作第一负责人，组织实施本单位操作规程不力，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、五项的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由应急管理局对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

2.梁平某建筑劳务有限公司作为生产经营单位，在某汽车产业园基础设施配套项目维保工程施工作业过程中，现场安全管理不到位，未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的曲臂车安全操作规程，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，对本次事故负有责任。鉴于事故发生后，梁平某建筑劳务有限公司积极处理事故善后，没有造成不良社会影响，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，结合《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》的规定，建议由应急管理局对其处51万元罚款的行政处罚。