2023年12月28日，渝北区金科御临河某小区某幢房屋在电梯安装作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，新区应急管理局、办公室、建设局，渝北区公安分局相关人员立即赶到现场勘查了解事故情况，安排善后处置及隐患排查整改。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等规定，两江新区管委会成立了由应急管理局牵头，办公室、建设局、总工会，渝北区公安分局为成员的金科御临河某小区某幢“12·28”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请纪工委监察室、检察室派员参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）电梯购买、安装情况

金科御临河某小区某幢房屋共4层，地下1层、地上3层，电梯下达负一层、上达三层。2023年9月19日，金科御临河某小区某幢业主廖某与重庆某电梯有限责任公司（以下简称某电梯公司）签订《电梯设备买卖合同》，购买别墅电梯1部，并由某电梯公司进行电梯安装、调试，合同金额13.6万元。2023年11月，某电梯公司从天奥电梯（中国）有限公司采购别墅电梯1台。2023年12月22日，某电梯公司将金科御临河月竹澜7幢1-2房屋电梯安装项目发包给马某某（个人），后马某某联系工人杨某某、党某某与其一起进行该房屋电梯安装作业，党某某酬劳为180元/天，剩余的费用马某某与杨某某六、四分成。2023年12月28日，杨某某在电梯井道内二层作业过程中高坠至井道负一层受伤，坠落高度11米。事故发生后，杨某某被送往重庆医科大学附属第三医院救治，2024年1月23日，杨某某出院；1月27日，杨某某死亡。

（二）安装合同签订情况

2023年12月22日，某某电梯公司（发包方）与马某某（承包方）签订《电（扶）梯安装承包协议》，将金科御临河某小区某幢房屋电梯安装项目发包给马某某，电梯品牌及型号：天奥TSJ400/0.4，层/站/门：4/4/4，由马某某负责该房屋的电梯安装作业，合同金额1万元。

（三）人员资格情况

杨某、马某某均取得电梯作业相关资格证。杨某某证书编号：XXX，有效期：2025年3月；马某某证书编号：XX，有效期：2025年3月。党某某系杂工，无相关资格证。

（四）相关单位基本情况

业主：廖某

电梯安装及发包单位：重庆某电梯有限责任公司，统一社会信用代码：XX，类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：代某某；注册资本：伍佰万元整；成立日期：2019年7月15日；营业场所：重庆市巴南区某某路某某号。经营范围：一般项目：电梯销售、上门安装、上门维修；销售：电梯配件、普通机械设备、电器机械设备及配件、机电产品、五金交电、装饰材料（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

电梯实际安装及承包人：马某某

二、事故发生经过、应急救援和事故报告情况

（一）事故经过

2023年12月24日，某电梯公司法定代表人代某某及其妻子王某某、马某某、杨某某一起到金科御临河某小区某幢房屋查看电梯安装现场，查看后马某某提出电梯井道需要整改后才能施工。12月25日，王某某电话告知马某某现场已整改完毕，次日可以进场安装电梯。

12月26日，马某某、杨某某、党某某入场开始作业，3人开箱检验电梯，并进行电梯井道放线。27日，3人校正电梯轨道。28日上午，马某某、杨某某进入电梯井道内校正电梯轨道，党某某在井道外辅助作业。11时30分许，马某某在井道二层校正导轨，此时杨某某站在井道二层电梯导轨支架上校正轨道钢丝线，杨某某发现轨道钢丝线被轨道垫片或螺丝卡住，杨某某就从二层电梯门口再次进入到电梯井内，未系挂安全带站在轨道支架上，弯腰用手去拨被卡住的钢丝线。在拨钢丝线时，杨某某脚底踩滑，从电梯井道二层坠落至井道负一层，坠落高度11米。马某某听见“砰”的声响，向电梯井道下方看去，看见杨某某已坠落至井道负一层。马某某和党某某立即赶到井道负一层，看见杨某某仰面躺在井底呻吟，地面无血迹。

（二）事故救援及报告情况

事故发生后，马某某立即向房屋装修的其他工人呼救，大家一起将杨某某转移到负一层旁的房间内等待救援，马某某向王某某电话报告了事故情况。11时50分，代某某、王某某赶到事故现场，王某某拨打了“120”急救电话后，代某某驾车，马某某、党某某一同将杨某某送往重庆医科大学附属第三医院救治。同时，王某某拨打了“110”报警电话，向渝北区公安机关报告了事故情况。

经医院诊断，杨某某伤病情为：1.高处坠落损伤，2.全身多处损伤，3.失血性休克，4.创伤性休克，5.颈椎骨折C6-7，6.胸椎骨折T3/T4、T8、T12，7.颈椎脱位C6/C7，8.腰1、2左侧横突、腰3、4双侧横突骨折，9.腰2椎体峡部裂并椎体滑脱，10.骶骨骨折，11.髂骨骨折，12.耻骨骨折，13.左侧股骨近端骨折，14.肩胛骨粉碎性骨折，15.胸骨骨折，16.多发肋骨骨折（右侧第7-9肋、左侧第4-5、11肋），17.创伤性湿肺，18.创伤性纵隔血肿，19.创伤性肝破裂，20.创伤性脾破裂，21.右肾动脉闭塞可能，22.肝功能不全，23.凝血功能异常，24.D﹣二聚体升高，25.低蛋白血症，26.肺部感染，27.低钾血症，28.低钙血症，29.低钠血症，30.中度贫血，31.全身炎症反应综合征，32.心肌损害。

杨某某在医院治疗期间，某电梯公司预支4万元医疗费（借予马某某用于杨某某治疗），死者家属自行垫付约12万元医疗费。2024年1月23日，杨某某出院；1月27日，杨某某死亡。杨某某死亡后，其家属于2024年2月26日通过安全生产举报系统报告了事故信息。

（三）死者基本情况

死者：杨某某，男，50岁，陕西合阳人；生前家庭住址：陕西省渭南市合阳县城关镇西北里村3组；身份证号码：*****************；系该项目的电梯安装作业工人，取得电梯作业相关资格。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡，死者家属自行垫付12万元医疗费，某电梯公司预支4万元医疗费，目前因电梯安装公司、马某某未向死者家属进行善后赔偿，直接经济损失暂无法统计。

四、现场勘查情况

2024年3月，应急部门接到事故报告，因事故现场已经无法踏勘，调查组根据现场作业人员介绍，情况如下：

事故现场位于渝北区龙兴镇金科御临河某小区某幢；电梯共4层，地上三层，地下一层，总高度约15米；电梯品牌：天奥，载重量：400kg，层/站/门：4/4/4，编号：T23-3198；据业主介绍，事故发生于2023年12月28日，电梯安装工人未系挂安全带电梯井道内二层作业时，从井道二层高坠至负一层受伤，坠落高度11米。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

电梯安装工人违章作业，未系挂安全带、未戴安全帽冒险站在电梯井道内二层轨道支架上去拨被卡住的钢丝线，脚底踩滑，坠落至井道负一层受伤，经送医治疗出院后死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.某电梯公司作为项目施工及发包单位，主体责任落实不到位，主要表现为：现场安全管理不到位，未对该项目施工现场的安全生产工作进行统一管理，未及时消除作业人员高处作业期间未系挂安全带的事故隐患。

2.马某某作为项目承包人，从事生产经营活动的基本单元，主体责任落实不到位，主要表现为：督促、检查本单位安全生产工作检查不力，未及时消除从业人员高处作业期间未系挂安全带的事故隐患。

（三）事故性质

《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）中“4.2重伤”是指相当于表定损失工作日等于和超过105日的失能伤害，且该标准中骨折损失工作换算表显示，胸骨骨折损失工作日为105日，医院诊断的杨某某伤情中含“胸骨骨折”，因此，杨某某的伤情应属重伤，于2024年1月27日死亡。

综上，事故调查组认定本次事故是从业人员违章作业，施工单位及承包人主体责任落实不到位导致的一般生产安全责任事故。

六、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）杨某某，该项目的电梯安装作业工人，未系挂安全带未戴安全帽违章冒险站在电梯井道内二层轨道支架上去拨被卡住的钢丝线，脚底踩滑，坠落至井道负一层，导致事故发生，对事故负有责任，鉴于杨某某已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）马某某，该项目的承包人，系从事生产经营活动的基本单元，督促、检查本单位安全生产工作检查不力，未及时消除从业人员高处作业期间未系挂安全带的事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款的规定，建议将马某某移交公安机关依法追究刑事责任。

（三）重庆某电梯有限责任公司，在金科御临河某小区某幢房屋电梯安装作业过程中，现场安全管理不到位，未对该项目施工现场的安全生产工作进行统一管理，未及时消除作业人员高处作业期间未系挂安全带的事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故负有责任，鉴于事故发生后，某电梯有限公司未向死者家属进行善后赔偿，导致死者家属多处上访，造成不良社会影响，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，结合《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》的规定，建议由应急管理局对其处以38万元罚款的行政处罚。

（四）代某某，重庆某电梯有限责任公司的法定代表人，安全生产工作主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故负有责任。在事故发生后，代某某虽然积极将伤者送至医院抢救，但仅借款4万元予承包人马某某用于伤者抢救，伤者家属自筹12万元医疗费后，无力承担继续治疗费用，出院回家后死亡。在杨某某死亡后，代某某不积极组织善后赔付，情节严重，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款的规定，建议将代某某移交公安机关依法追究刑事责任。