2021年9月28日，龙兴园区三一（重庆）智能装备产业园新建项目配套工程挖掘机施工作业时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元。

接到事故报告后，应急局、建设局、龙兴工业园区、渝北区公安分局等部门和单位相关人员立即赶赴现场了解情况，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》的规定，重庆两江新区管理委员会成立了由区应急局牵头，监察室、总工会、建设局，渝北区公安分局等为成员的三一（重庆）智能装备产业园新建项目“9.28”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组下设专家组，由市政府专家库3名专家组成，负责查清事故的直接原因。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程简介

三一（重庆）智能装备产业园新建项目位于两江新区龙兴组团，总建筑面积5.345万平方米。本项目合同工期428天，合同计划开工日期2021年7月29日，竣工日期2022年9月30日。栋数、楼层、高度、结构形式：3层混凝土框架结构办公楼、研发楼各1栋，2层框架结构+檩条屋面食堂1栋，9~11层框剪结构宿舍2栋。该工程基础形式为桩基、独立基础。事故发生在食堂项目基础开挖基坑6-7抽/H~G轴区域。

（二）参建单位基本情况

建设单位：三一（重庆）智能装备有限公司

监理单位：湖南兴湘建设监理咨询有限公司

施工单位：江苏中南建筑产业集团有限责任公司，成立于2001年10月8日，类型为有限责任公司；住所：海门市常乐镇；统一社会信用代码：91320684735704017Y；法定代表人：胡*卫；注册资金：800000万元整；资质等级：建筑工程总承包特级、可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务，市政公用工程施工总承包壹级。安全生产许可证有效期至2022年8月19日。

（三）基础开挖施工方案和实际操作情况

1.食堂基础开挖施工方案

根据《施工方案》4.1、地梁开挖说明：食堂地梁开挖采用SY-135C进行机械开挖，最大开挖深度为1.6米。4.2、地梁开挖注意措施：4.2.1、参加机械挖土人员要遵守所使用机械的安全操作规程。4.2.3、使用机械前，要先发出信号，任何人不得进入基坑内及挖掘机的作业范围。4.2.6、地梁开挖过程中机械必须有指挥人员。4.3.1、挖掘机司机必须持证上岗。中南建筑公司提供的挖掘机施工安全技术交底资料1、挖掘机必须持证上岗；17、挖掘机在洞口、基坑施工时要观察四周是否有人、鸣笛示警确认安全后方可施工。中南建筑公司提供的挖掘机安全操作规程1、作业人员必须持证上岗；2、作业前应进行检查，确认一切齐全完好，大臂和铲斗运动范围无障碍物和其他人员，鸣笛示警后方可作业；

2.实际操作情况

中南建筑公司未对肇事挖掘机操作员进行入场三级教育培训和挖掘机操作安全技术交底；未对入场肇事挖掘机进行验收备案；未检查肇事挖掘机操作人员持证情况（无建设机械施工作业操作证）；挖掘机在施工过程中未安排专人指挥。

二、事故发生经过、应急处置和事故报告情况

（一）事故发生经过及应急处置情况

2021年9月27日9时左右，挖掘机操作员程*渝与挖掘机同时到达三一（重庆）智能装备产业园新建项目，重庆鑫联盛建筑劳务有限公司班组长焦*兵立即安排程高渝进行地梁开挖作业。9月28日8时30分，焦*兵安排程高渝对食堂6-7轴/H-G轴进行地梁开挖施工。10时40分，挖掘机对食堂6-7轴/H-G轴西侧进行施工，焦*兵在未通知程*渝的情况下，从挖掘机侧面进入后方（东侧）基坑内检查，程*渝将西侧基坑开挖完成后，将挖掘机驾驶室旋转180°挖掘东侧基坑。程*渝操作挖掘机大臂、小臂、铲斗对东侧放线区域进行开挖，将大臂提升上来后发现铲斗斗齿将焦*兵的胸腔勾住，程*渝立即操作挖掘机将焦*兵放在两基坑之间的空地上，发现焦*兵没有任何反应，胸腔已被钩开，心肺露在外面。

事故发生后，程*渝立即拨打“110”“120”报警，同时叫工友李*德到项目部报告。“120”赶到现场确认焦*兵已经死亡。随后，项目部向建设单位、龙兴公司、建设局、应急局报告了事故情况。

（二）死者基本情况

死者：焦*兵；男；39岁；身份证号码：510***************；家住重庆市江津区石蟆镇稿子*组*号，系重庆鑫联盛建筑劳务有限公司水钻班组组长。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡，直接经济损失约160 万元。

四、现场勘验情况

事故发生地点位于三一（重庆）智能装备产业园新建项目6-7轴/H-G轴地梁基坑内。施工现场有基坑14个，单个基坑长11米，宽2.3米，深2米；有一台型号SY205挖掘机；停放在6-7轴/H-G轴两基坑之间；两个基坑间距9.7米；施工现场基坑均无临边防护。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故的直接原因

焦*兵从挖掘机侧面冒险进入基坑内，程*渝在操作挖掘机施工时，未仔细观察施工区域是否有人，未鸣笛示警确认安全，盲目作业是导致事故的直接原因。

（二）事故的间接原因

事故的间接原因为中南建筑公司企业主体责任落实不到位，主要表现为：

（1）未对作业人员进行安全教育培训。程*渝进入该项目时，中南公司未对程*渝进行安全教育培训和安全技术交底，未告知挖掘机安全操作规程，直接安排施工作业。

（2）安全管理不到位。未按基础开挖施工方案安排指挥人员对挖掘机施工进行指挥，未检查挖掘机操作人员是否持证上岗。

（三）事故性质

事故调查组根据调查认定，该事故是一起作业人员违章作业，施工单位安全教育培训和安全技术交底不到位、现场安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

六、主管部门履职情况

该起事故发生时，建设单位正在作施工前的准备工作，未取得施工许可。为满足建设需要，考虑施工许可证办理周期长，建设单位正在建设局系统申报办理提前介入手续，相关资料已送建设局审核，并同步准备施工许可证办理所需资料。建设局在事故发生前，未介入安全监督。

七、对责任单位和责任人的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1．焦*兵，男，重庆鑫联盛建筑劳务有限公司水钻班组组长，具体负责安排挖掘机施工作业，在挖掘机施工过程中，擅自冒险进入挖掘机施工区域导致事故发生，对事故负有责任。鉴于焦胜兵已在事故致中死亡，建议不再追究其责任。

2．程*渝，男，肇事挖掘机驾驶员，未取得建设机械施工作业操作证，在三一（重庆）智能装备产业园新建项目施工中，未仔细观察施工区域是否有人，未鸣笛示警确保安全，盲目作业，导致事故发生，对事故负有责任。建议将程*渝移交渝北区公安分局依法追究其刑事责任。

3．周*男，男，江苏中南建筑产业集团有限责任公司派驻三一（重庆）智能装备产业园新建项目项目经理，该项目安全生产主要负责人，在食堂基础施工中，督促检查该项目安全生产不力，未对挖掘机驾驶员组织开展安全教育培训和安全技术交底，未及时发现和消除挖掘机操作员未持证上岗的事故隐患除，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三、五项之规定，对本次事故负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由应急管理局对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

4．孙*士，男，湖南兴湘建设监理咨询有限公司派驻到三一（重庆）智能装备产业园新建项目总监理工程师，负责该项目进度、质量、安全等工作，项目安全生产主要负责人，未对入场挖掘机操作员进行资格审核，未及时并制止发现挖掘机施工未配备指挥人员的违章行为。其行为违反了《建筑工程安全管理条例》第十四条、《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，建议由应急管理局对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

江苏中南建筑产业集团有限责任公司作为生产经营单位，在三一（重庆）智能装备产业园新建项目食堂基础施工中，安全管理不到位，安排未经教育培训和安全技术交底的员工上岗作业；未对挖掘机操作人员的资质进行审核就安排上岗作业、未按照施工方案对挖掘机作业安排指挥人员，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、二款、第三十条第一款之规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由应急管理局对其处以罚款人民币58万元的行政处罚。

（三）建议江苏中南建筑集团有限责任公司按照公司安全生产规章制度对涉及本次事故的其他相关责任人员进行处理；调查中未发现有关人员触犯刑法的行为，建议不予追究刑事责任。

八、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，事故责任单位应从以下方面采取防范措施：

（一）江苏中南建筑集团有限责任公司必须落实安全生产主体责任，采取有力措施，举一反三，大力开展事故隐患排查治理工作，查找安全管理上的薄弱环节，采取扎实有效的安全措施，及时消除各类不安全因素；建立和完善各项安全生产规章制度和安全操作规程，并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；杜绝形式主义，要将作业人员的安全教育培训和安全技术交底落到实处，不断提高从业人员的安全作业技能和自我防范意识，落实有效防范措施，防止类似事故再次发生。

（二）湖南兴湘建设监理咨询有限公司安排到现场的项目总监应严格按照规定到岗履职，按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格执行监理程序，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂停施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

（三）三一（重庆）智能装备有限公司作为建设单位，应当按照“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加大对监理单位、施工单位的安全管理力度，督促其落实安全生产主体责任，严格执行行业安全管理法律法规、规范标准和规章制度。对存在问题、隐患或者违法违规行为的，要及时督促整改，要加大对现场关键岗位和关键人员的管理，监督其到岗履职，对不适应工作岗位的，要督促施工单位、监理单位及时更换。

（四）建设主管部门应从严从细组织实施风险隐患排查整治，制定本行业领域的风险隐患排查整治指导目录，明确排查检查的重点内容、检查方法、问题表现、处置依据等具体事项，实施精准整治。要严格督促落实企业主体责任。凡是发现安全承诺不履行、安全责任不落实、风险隐患排查管控不到位、存在“三违”行为的，对岗位人员和企业负责人一并处罚。要实施更加严格的执法检查。对检查发现的违法违规行为必须立案查处并跟踪整改形成闭环。

江苏中南建筑集团有限责任公司“9.28”机械伤害事故调查组

2021年10月18日