2021年11月6日，重庆拓顺建设工程有限公司在重庆轨道15号线一期工程06标段配套项目施工便道上铺沥青路罩面作业时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失105万元。

接到事故报告后，两江新区应急管理局、市建委安监总站、两江新区建设管理局、渝北区公安分局、龙兴园区等单位人员立即赶赴现场了解情况处置，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》的规定，重庆两江新区管理委员会成立了由区应急局牵头，建设局、总工会、渝北区公安分局等单位为成员的重庆拓顺建设工程有限公司“11.6”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请纪工委监察室派人参加。事故调查组下设技术组，由市政府专家库3名专家组成，负责查清事故的直接原因。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经调查取证和综合分析，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

重庆轨道15号线一期工程06标段配套项目位于龙兴园区龙骏大道育才支路， 2021年4月7日，重庆市铁路（集团）有限公司向重庆两江新区开发投资集团有限公司发出关于轨道交通15号线一期工程占地事宜的函，4月14日，两江新区管委会专题纪要通过了轨道建设临时用地手续办理事宜。2021年9月8日，中国建筑股份有限公司重庆轨道交通15号线一期土建工程联合体总承包向龙兴工业园建设投资有限公司发出申请龙骏大道施工用地的函，承诺土地使用期间用地范围内的安全生产管理、环保防治以及相关手续办理事宜由重庆轨道交通15号线自行负责。

2021年10月5日，中国建筑第六工程局有限公司将重庆轨道交通15号线一期土建工程06标项目（龙骏大道站土石方、围护结构、区间暗挖工程）专业分包给重庆拓顺建设工程有限公司并签订了专项施工合同。11月6日，重庆拓顺建设工程有限公司未通知总承包单位，擅自在重庆轨道15号线一期工程06标项目大门口对施工便道进行路面改造作业时发生本起事故。

（二）参建单位基本情况

建设单位：重庆市铁路（集团）有限公司

监理单位：四川铁科中煤科工监理联合体有限公司

施工总承包单位：中国建筑第六工程局有限公司

专业分包单位：重庆拓顺建设工程有限公司（以下简称“拓顺公司”），公司成立于2015年3月26日；住所：重庆市江津区鼎山街道鼎山大道518号祥瑞大厦1幢11-5号；注册资本：贰仟万元整；统一社会信用代码：915001163317092099；法定代表人：郑*；资质等级：建筑工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，钢结构工程专业承包叁级。安全生产许可证号：（渝）JZ安许证字〔2016〕009186-01，有效期2019年4月15日至2022年4月14日。

机械租赁单位：重庆高腾机械设备租赁有限公司

（三）沥青铺装施工组织情况

2021年11月，拓顺公司编制了育才路沥青铺装施工组织方案，方案第四条第四款碾压第1、2、3项规定：初压的碾压速度为：1.5-2km/h；复压的速度控制在4-5km/h；终压的速度为3-4km/h。第八条环境、职业健康、安全管理措施第四项规定：施工现场设专人指挥运输车辆，运输车辆进入现场应控制车速，安全驾驶。拓顺公司编制的安全专项方案（项目安全管理目标）第一条第三项规定：做好安全技术交底，做到人人签字手续；新工人教育达100%；安全责任目标分解：公司法人是本项目工程安全生产第一责任人，对本工程安全生产全面负责，必须认真执行安全生产制度、法律、法规，不违章指挥，制定和实施安全技术措施，经常进行安全检查，消除事故隐患，制止违章作业；严格文明施工，强化现场安全生产管理，严格工人三级教育及持证上岗操作制度，并严格按审批的施工方案及安全措施施工；对职工进行安全技术教育和安全纪律教育，发生伤亡事故要及时上报。

（四）实际施工情况

拓顺公司在施工过程中，未安排指挥人员指挥现场车辆；企业主要负责人未到项目检查督促过安全生产工作；未对现场施工人员进行安全教育培训和安全技术交底。

二、事故发生经过及事故报告情况

（一）事故发生经过

2021年11月5日，拓顺公司现场负责人凌*安排劳务负责人齐*伟11月6日到龙骏大道育才路施工便道进行沥青罩面施工作业。当晚，齐*伟联系机械租赁单位（高腾机械设备租赁有限公司）负责人陈*术，要求施工机械及作业人员在11月6日早上7时30分到达施工现场。

11月6日早上7时30分，摊铺机进行路面摊铺作业，2台压路机进行碾压（一台钢轮压路机、一台胶轮压路机），7名工人辅助机械进行路面沥青铺设作业。9时37分，沥青路面铺设完成约50-60米距离时，胶轮压路机在向后方进行终压作业过程中，将1名背对压路机行走的工人撞倒并碾压。

（二）事故救援及报告情况

齐*伟听见“有人被压倒”的呼救声后，立即赶到压路机作业位置，看见胶轮压路机前后轮胎中间躺着1名作业工人，头部被压路机碾压，地上有少量血迹。齐*伟立即拨打“120”和“110”报警，安排现场工人将被碾压的工人从压路机下方抬至空旷地面，等待救援。“120”赶到事故现场后，对工人进行现场抢救，因伤势过重，当场宣布被碾压工人死亡。

事故发生后，齐*伟向拓顺公司项目经理凌*报告了事故情况。因死者家属情绪激动，不准将尸体转移至殡仪馆，事故现场未得到及时妥善处置，渝北区公安分局将事故信息反映到渝北区应急局。当日12点10分，渝北区应急局将事故情况通报给两江新区应急局。随后，两江新区应急局会同市安监总站、两江新区建设局赶赴事故现场，展开事故调查和处理事故善后事宜。

三、相关人员基本情况

死者：黄*富；男；59岁；身份证号510***************；住址：重庆市巴南区南泉镇艾乐村罗家塆组*号，系拓顺公司临时聘用工人。

肇事压路机操作员：李*兵；男；45岁；身份证号码：510***************；住址：重庆市九龙坡区白市驿镇牟家村*号**-*，系重庆高腾机械设备租赁有限公司的压路机操作员（证件编号：2401901535168）。

四、事故现场基本情况

2021年11月6日，调查组有关人员及专家对事故现场进行了详细的勘验，并向现场有关人员了解情况。

事故地点位于龙兴镇天福居龙骏大道育才支路，重庆轨道15号线一期工程06标段项目大门口施工便道上。施工便道长250米，平均宽度7.5米，厚20厘米；经查看现场视频资料，一台胶轮压路机向后方碾压沥青路面作业时，后方的作业人员未查看压路机作业区域，进入压路机操作员视线盲区，压路机将作业人员碾压至胶轮压路机前后轮胎之间，工人头部被压伤，地上有少量血迹。肇事压路机品牌为徐工集团，型号：XP263K。

五、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因分析

李*兵操作胶轮压路机向后方终压作业中，将违规进入施工作业区域的作业工人黄*富撞到并碾压，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

事故的间接原因为拓顺公司企业主体责任落实不到位，主要表现为：

1. 未对从业人员进行压路机操作人员进行安全教育培训和安全技术交底，未告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（2）现场管理不到位，未根据专项施工方案安排压路机指挥人员，未及时发现并制止作业工人违规进入压路机碾压区域。

（二）事故性质

根据事故调查组调查认定，本次事故是一起安全教育培训和安全技术交底不到位，现场安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

六、主管部门履职情况

15号线一期土建工程为市重点工程，由重庆市建设工程施工安全管理总站对其进行安全技术指导服务。15号线一期土建工程六标由中建六局负责施工的龙骏大道站由于前期交地迟缓未动工，2021年10月底才由重庆两江新区龙兴工业园建设投资有限公司交付给施工单位。施工单位于2021年11月上旬进行工棚临舍搭建及临舍周边环境道路硬化工作，11月6日发生交通事故事发点在15号线一期龙骏大道站围挡外的育才路上，属于施工配套项目。

安监总站监督一科对15号线一期土建工程六标共进行了2次安全指导服务，针对发现的各类问题也提出了工作要求和指导意见，并要求整改后回复，督促施工单位落实整改要求。同时，还针对其反复出现的临边洞口防护不到位、临时用电不规范、安全防护用品使用不规范等问题进行了2次简易处罚，共计处罚金额1000元整。调查中未发现重庆市建设工程施工安全管理总站履行监管职责不到位的情况。

七、处理意见建议

（一）黄*富，重庆拓顺建设工程有限公司铺设沥青路面的辅助作业工人，在沥青罩面施工作业过程中，违规进入压路机碾压作业区域导致事故发生，对事故负有责任。鉴于黄*富已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）李*兵，压路机操作员，未严格遵守压路机作业安全施工方案，未按照压路机碾压操作规程进行碾压作业导致事故发生，对本次事故负有责任，建议移送渝北区公安分局调查处理。

（三）郑*，拓顺公司的法定代表人代表，安全生产主要负责人，未督促检查重庆轨道15号线一期工程06标段配套项目的安全生产工作，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对本次事故负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由应急管理局对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

（三）凌*，拓顺公司派驻到重庆轨道15号线一期工程06标段配套项目的项目经理，该项目安全生产主要负责人，履行职责不到位，对该项目督促检查不力，未按规定对现场作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，未安排专人对现场车辆进行指挥。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对本次事故负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由应急管理局对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

（四）重庆拓顺建设工程有限公司，在重庆轨道15号线一期工程06标段配套项目施工中，未按规定对压路机操作人员和现场作业人员进行安全教育培训和安全技术交底；现场安全管理不到位，未安排指挥人员进行压路机碾压作业、未及时发现并制止作业工人进入压路机碾压的施工区域，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由应急管理局对重庆拓顺建设工程有限公司处以人民币55万元罚款的行政处罚。

（五）调查未发现相关监管部门履职不到位的情况，建议不予纪律责任追究。

八、防范措施及建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）重庆拓顺建设工程有限公司必须落实安全生产主体责任，认真吸取事故教训，深入开展事故隐患排查治理，查找安全管理上的薄弱环节，采取扎实有效的安全措施，及时消除各类不安全因素；建立和完善各项安全生产规章制度和安全操作规程，并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；杜绝形式主义，要将作业人员的安全教育培训和安全技术交底落到实处，不断提高从业人员的安全作业技能和自我防范意识，落实有效防范措施，防止类似事故再次发生。

（二）中国建筑第六工程局有限公司应加强分包单位施工安全管理。加强对施工现场作业人员的安全教育培训、安全交底等工作，督促分包单位落实对工人的教育培训和交底，切实提高工人安全意识。同时，加强对本单位施工作业的现场管理，针对危险性较大的施工作业内容，应配备专人进行现场安全管理，避免出现现场安全管理缺失。

（三）四川铁科中煤科工监理联合体有限公司应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格执行监理程序，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

重庆拓顺建设工程有限公司“11.6”机械伤害事故调查组

2021年11月23日