2021年10月26日，渝兴广场隐形框改造项目在吊篮施工作业过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约160万元。

接到事故报告后，应急局、公安分局、建设局、大竹林街道办事处等部门和单位相关人员立即赶赴现场了解情况，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》的规定，重庆两江新区管理委员会成立了由区应急局牵头，建设局、公安分局、总工会等为成员的渝兴广场B1栋“10·26”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请监察室派员参加调查工作。事故调查组下设专家组，由市政府专家库3名专家组成，负责查清事故的直接原因。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程简介

重庆渝兴广场幕墙工程隐形框改造维修工程是重庆渝高新兴科技发展有限公司投资兴建的办公区域，广场的B5、B6、B7、B10（3、4层）、B1（6层除外）、B2（1、2、3层除外）、B8栋（20-25层除外）所有存在安全隐患的隐框窗数量为3303扇。该项目负责对所有存在安全隐患的隐形窗拆除、隐形框挂钩切割、安装四连杆、隐形窗重新安装、隐形窗玻璃保护与清洗、隐形框窗框保护与除渣。

（二）相关单位基本情况

业主单位：重庆渝高新兴科技发展有限公司（以下简称“渝高公司”）

物业管理单位：重庆渝高物业有限公司

施工单位：重庆鹏毅建设工程有限公司（以下简称“鹏毅公司”），成立于2014年3月13日，类型为有限责任公司；住所：重庆市沙坪坝华宇广场9-7-4号；统一社会信用代码：91500106092419625X；法定代表人：刘*富；注册资金：1000万元整；资质等级：建筑幕墙专业承包贰级、建筑装饰装修工程专业承包贰级。安全生产许可证有效期至2023年11月15日。

吊篮租赁单位：重庆苏庆建筑设备租赁有限公司（以下简称“苏庆租赁公司”）

（三）相关情况

渝高公司通过公开招投标选取鹏毅公司作为渝兴广场隐框改造维修工程施工单位。鹏毅公司中标后，与苏庆租赁公司签订了吊篮租赁协议，租赁苏庆公司4台吊篮，每台50元/天。协议明确：鹏毅公司在使用吊篮中，如因承租方塔吊碰撞或未经租赁方同意，擅自移动吊篮位置和附属设施，因此造成的安全事故由承租方负责。施工吊篮租赁安全协议书明确：吊篮本身的质量问题导致的事故由租赁方负责，由于违反安全操作规程发生的事故由承租方负责；承租方在安装、拆除、移位期间发生所有的安全事故与租赁方无关。

（四）施工方案和实际操作情况

1.电动吊篮施工方案

鹏毅公司编制的吊篮施工方案第六条（电动吊篮的安装、移位、和拆除方案）第7款：在吊篮安装完毕使用之前，必须从屋面垂下一根独立的安全绳，安全绳在挂点必须牢固，切不可将安全绳攀挂在悬挂的挂构上面，顶部挂完后将安全绳放置在中间，自锁器直接安装在安全绳上面，施工人员在施工中必须将安全带挂在自锁器上。第七条（安全操作规程及注意事项）第三款第1、2、14、21项：高处作业吊篮必须经过技术培训合格的人员操作、维修、保养；进入吊篮人员必须配备锁扣安全带、带戴好安全帽；每天在工作结束后应将工作平台降至地面，使安全锁处于松弛状态；作业前要向操作人员进行安全技术交底，每次升降后要经施工、技术、安全等人员验收合格，方可使用。

2.高处作业专项方案

鹏毅公司编制的高处作业专项施工方案第四条第1款：安全工作领导小组构成：组长：卜*平（劳务班组负责人），副组长：刘*鑫（安全员）、向*喜（执行经理），组员：淦*（施工员）、王*华（班组管理）；第五条第一款1、3、4项：明确分布各级领导各科室主管、所有操作者和管理者的安全责任，使安全工作层层有人负责，确保高空作业施工安全；新工人入场前应接受三级教育，即公司、项目经理部、施工班组的三级教育，对特殊工种应专门教育；检查高空作业中安全帽、安全带是否坚持正确使用；第三款第2、3、5项：施工前，应逐级做好安全技术交底，检查安全防护措施，并对使用的现场挂篮、吊篮设备进行检查，确认其符合要求后方可使用。吊篮作业人员在上岗前需严格安全规范进行培训；吊篮作业时，安全员及技术员每天对挂篮、吊篮进行安全检查，不合格禁止作业。

3.实际操作情况

鹏毅公司在施工合同中配备的项目经理未在现场履职，由执行经理在现场负责；吊篮下移过程中无管理人员在现场监督；未对吊篮操作人员进行安全教育培训和安全技术交底；现场管理人员未对移位安装后吊篮进行安全检查等。

二、事故发生经过、应急处置和事故报告情况

（一）事故发生经过及应急处置情况

2021年10月26日中午，幕墙班组许*找到鹏毅公司现场管理淦*，告知B1栋左面玻璃幕墙隐框连杆施工已经完成，需要将施工吊篮移到B1栋右面。13时40分，淦*联系负责吊篮移动人员冉*，让其将吊篮从B1栋左面移到B1栋右面。14时30分，冉*开始移动吊篮，将吊篮从左至右移动6米。17时20分，冉*将吊篮移放在B1栋右面7楼造型台阶处悬空，翻越吊篮到7楼平台窗户，从窗户上翻越离开。

17时40分，淦*发现吊篮在B1栋右面7楼台阶处悬空，就给执行经理向*喜报告，吊篮悬空存在安全隐患，要求吊篮师傅将吊篮下降到地面。向*喜接到报告后，立即电话通知冉*，要求将吊篮下降到地面，冉*回答已经下班了，随后将电话关机。向*喜又电话告知王*华，叫王*华安排人员下降吊篮。

18时20分左右，淦*安排胡*桂、丁*林、陈*宽3人在地面牵引钢丝绳防止吊篮在下降过程中产生晃动撞击幕墙，辅助将吊篮下降到地面。向*明、王*华从8楼窗户翻越进入吊篮，负责操作吊篮下降。18时46分，地面人员接到吊篮内操作人员喊话，牵引钢丝绳。18时48分，当吊篮下降到3楼时，吊篮突然倾斜，吊篮内的向*明、王*华从吊篮内坠落至地面，吊篮悬挂在空中。

事故发生后，胡*桂立即上前将吊篮的钢丝绳拉住，防止吊篮坠落，陈*宽将王*华扶到建设银行台阶上坐下，丁先林将向智明平移到高坠处5米远位置（防止吊篮坠落）。18时50分左右，淦果从B1栋室内出来，立即拨打“110”“120”报警，同时给执行经理向启喜报告。“120”赶到现场确认向*明已经死亡。王*华经“120”现场检查初步认定为大腿骨折，随后送两江新区第二人民医院治疗。随后，渝兴公司向应急局报告了事故情况。

（二）死、伤者基本情况

死者：向*明；男；49岁；身份证号码：512***************；家住重庆市云阳县红狮镇咏梧*组**号，系重庆鹏毅建设工程有限公司泥工班组工人。

伤者：王*华；男；47岁；身份证号码：511***************；家住重庆市云阳县红狮镇兴红*组**号，系重庆鹏毅建设工程有限公司幕墙班组管理人员。目前在两江新区第二人民医院治疗，无生命危险。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约160 万元。

四、现场勘验情况

2021年10月27日上午，技术组专家及调查组有关人员对事故现场进行了详细的踏勘，并进行了拍照和量测；同时向现场有关人员了解了有关情况：

对事故吊篮现场勘察情况：1.事故高处作业吊篮位于渝兴广场B1栋右侧方向，长度约6.0m；2.事故发生时，事故高处作业吊篮正在进行往下降落，高处作业吊篮上有施工单位临时招用的两名工人在操作；3.临时招用的两名工人在高处作业吊篮里进行吊作业时身上未系安全带；4.临时招用的两名工人从B1栋3层坠落至混凝土地面上，坠落高度约8m；5.事故高处作业吊篮右侧支架下垂的工作钢丝绳距离地面约8m，已经从提升机内脱开；安全钢丝绳从吊篮横梁端头垂下约4.5m，距离地面约94.5m，未穿入安全锁内，其余钢丝绳盘在楼顶屋面吊篮右侧横梁后支架附近；6.吊篮向下倾斜约呈180度（垂直悬挂状态），依靠左侧吊篮支架下垂的工作钢丝绳和安全钢丝绳悬挂于空中（安全钢丝绳穿过安全锁和工作钢丝绳穿过提升机）；7.事故高处作业吊篮安装有独立安全保险绳，安全保险绳尾端挂设有一个安全锁扣；8.事故高处作业吊篮左右支架下垂的工作钢丝绳未见安装上行程限位装置；9.事故高处作业吊篮安全钢丝绳尾端未见安装有重砣；10.安全锁上未见有效标定期限的检测牌；11.吊篮平台上未见注明额定载重量和注意事项或安全技术操作规程；12.吊篮上未见产品标牌和商标；13.吊篮四周底部未见高度15cm以上的挡板；14.吊篮悬挂机构横梁后立柱高度1.75m，前立柱高度2.55m，吊篮左右悬挂机构之间距离为6.4m。

事故高处作业吊篮示意图提升机和安全锁均没有钢丝绳穿过示意图

安全钢丝绳下端头未落地示意图

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生原因

1.事故的直接原因

高处作业吊篮右侧悬挂机构横梁前端吊头下垂的工作钢丝绳和安全钢丝绳均未落地，工人在开动吊篮下降过程中，吊篮右侧的工作钢丝绳脱开提升机，同时安全钢丝绳也未在安全锁内进行保护，致吊篮侧翻；在吊篮内作业人员违章作业，未系挂安全带，未将安全绳的安全锁扣进行固定连接是导致此次高处坠落事故的直接原因。

2.事故的间接原因

事故的间接原因为鹏毅公司企业主体责任落实不到位，主要表现为：

（1）未对作业人员进行安全教育培训。未对吊篮操作人员向智明、王先华进行安全教育培训和安全技术交底，未告知作业人员吊篮施工方案、高处作业专项施工方案和安全操作规程，直接安排无相应资质人员施工作业。

（2）隐患排查不到位。未对移位后的吊篮组织安全检查，未及时发现安全钢丝绳从吊篮横梁端头垂下约4.5m、距离地面约94.5m，未穿入安全锁内的事故隐患。

（3）现场安全管理不到位。在吊篮下移过程中，无现场管理人员，未及时发现并制止吊篮内的作业人员未按要求戴安全帽、系安全带的违章行为。

（二）事故性质

该事故是工人违章作业、施工单位教育培训不到位、隐患排查不到位、现场安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

六、主管部门履职情况

该工程总造价为59.9万元，不需要办理施工许可，不在建设局的监督范围，不承担相应的监督责任。

七、对责任单位和责任人的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.向*明、王*华，重庆鹏毅建设工程有限公司工人，在施工吊篮内操作吊篮下移过程中违章作业，未按规定戴安全帽、系安全带导致事故发生，对事故负有责任。鉴于向*明已在事故中死亡，王*华重伤，建议不再追究其责任。

2.刘*富，重庆鹏毅建设工程有限公司法定代表人，公司安全生产主要负责人，公司在渝兴广场隐形框改造项目施工中，未督促检查该项目的安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的安全隐患，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故负有责任根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定。建议对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

3.向*喜，男，重庆鹏毅建设工程有限公司派驻到渝兴广场隐形框改造项目执行经理，该项目实际安全生产主要负责人，在隐形框施工中，安排不具备资质的人员安装施工吊篮，未对移位后的施工吊篮组织安全检查、验收，未及时发现移位后的施工吊篮存在的安全隐患，未及时发现吊篮内的作业人员未系安全带的违章行为，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由应急管理局对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

4.冉*（高处作业吊篮安装拆卸工），电话，130****3397，鹏毅公司聘用的施工吊篮安装工，负责吊篮安装移位。专家组在现场勘验中发现:吊篮悬挂机构搁置右侧横梁前端的吊头下垂的工作钢丝绳穿过吊篮平台的提升机未下放至地面，而是悬在空中，距离地面约有8m；安全钢丝绳从吊篮横梁前端的吊头垂下约4.5m、距离地面约94.5m，未穿入安全锁内，其余钢丝绳盘在楼顶屋面吊篮右侧横梁后支架附近；左侧吊篮悬挂机构的安全钢丝绳距离地面100-200mm处未见使用重砣；违反《建筑施工升降设备设施检验标准》（JGJ305-2013）：“5.2.3钢丝绳应符合下列规定：……5. 安全钢丝绳的下端必须安装重砣，重砣底部至地面高度宜为100 mm～200 mm，且应处于自由状态。吊篮平台长度6m，而楼顶屋面安装的两个悬挂机构之间距离为6.4m，违反JGJ202-2010《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》5.4.12当使用两个以上的悬挂机构时，悬挂机构水平吊点间距与吊篮平台的吊点间距应相等，其误差不应大于5cm。据此，冉*作为事故吊篮的安装人员，在吊篮安装中涉嫌违反《建筑施工升降设备设施检验标准》（JGJ305-2013）、《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（JGJ202-2010）的规定，对事故负有直接责任。

事故发生后，事故调查组多次催促鹏毅公司安排冉*到事故调查组接受调查询问，鹏毅公司现场负责人向*喜回复冉*拒绝到事故调查组接受调查。11月30日，大竹林派出所通知冉*到事故调查组接受调查，冉*依然拒绝到场接受调查。12月6日，大竹林派出所再次通知冉*到事故调查组接受调查，冉*仍然不到场配合事故调查工作。鉴于冉*多次拒绝到事故调查组配合调查工作，建议将冉*移交两江新区公安分局调查处理。

（二）对责任单位的处理建议

重庆鹏毅建设工程有限公司作为生产经营单位，在渝兴广场对隐形框施工中，安全教育培训和安全技术交底不到位，未对吊篮操作人员向*明、王*华进行安全教育培训和安全技术交底，未告知作业人员吊篮施工方案、高处作业专项施工方案和安全操作规程，安排无相应资质人员施工作业；隐患排查不到位，未对移位后的吊篮组织安全检查和验收，未及时发现安全钢丝绳从吊篮横梁端头垂下约4.5m、距离地面约94.5m，未穿入安全锁内的事故隐患；现场管理不到位，吊篮下降过程中，无管理人员在现场监督，未及时发现并制止吊篮内操作人员未系安全带的违章行为，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由应急管理局对其处以罚款人民币60万元的行政处罚。

（三）建议重庆鹏毅建设工程有限公司按照公司安全生产规章制度对涉及本次事故的其他相关责任人员进行处理。

（四）建议重庆渝高新兴科技发展有限公司按照公司安全生产规章制度对涉及本次事故的其他相关责任人员进行处理，并将处理结果向纪工委监察室、应急管理局报备。

八、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，事故责任单位应从以下方面采取防范措施：

（一）重庆鹏毅建设工程有限公司必须落实安全生产主体责任，必须采取措施，举一反三，大力开展事故隐患排查治理工作，查找安全管理上的薄弱环节，采取扎实有效的安全措施，及时消除各类不安全因素；建立和完善各项安全生产规章制度和安全操作规程，并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；杜绝形式主义，要将作业人员的安全教育培训和安全技术交底落到实处，不断提高从业人员的安全作业技能和自我防范意识，落实有效防范措施，防止类似事故再次发生。

（二）重庆渝高新兴科技发展有限公司作为业主单位，应当加大对施工单位的安全管理力度，督促其落实安全生产主体责任，严格执行行业安全管理法律法规、规范标准和规章制度。对存在问题、隐患或者违法违规行为的，要及时督促整改，要加大对现场关键岗位和关键人员的管理，监督其到岗履职。

渝兴广场B1栋 “10·26”机械伤害事故调查组

2021年11月29日