王心玉关于优化调整医保总额付费政策的建议及答复函

△类    别：重庆市渝北区第十九届人民代表大会第三次会议

△建 议 人：王心玉

△建议标题：关于优化调整医保总额付费政策的建议

△办理单位：两江新区管委会

△建议内容：

关于优化调整医保总额付费政策的建议

一、社会现状

基层医疗机构（城市社区卫生服务中心）承担基本医疗和基本公共卫生服务工作，社区居民享受了基本公共卫生服务均等化政策和红利，基层医疗机构因设施设备及医务人员技术水平的原因导致居民到基层医疗机构就医的愿望不强烈，首诊在基层的就医政策落实得不好。原因是基层医疗机构因受医疗收费价格（比二级医院收费低5%和一般诊疗费9元管3天）、设施设备基本配置和医保总额付费政策的影响，基层医疗机构的医疗服务性收入养活不了基层医疗机构的医务人员，导致很多社区卫生服务中心留不住人才，基本医疗开展得不好。

二、优化医保总额付费政策的可行性

关注民生强基层，为群众提供基本的医疗服务和公共卫生服务，稳定基层医疗机构医务人员队伍，提升基层医疗机构医疗服务能力，让医疗人才愿意留在基层，真正愿意当好居民健康的守门人，更好做实医防融合。

三、优化医保报销政策的建议

医共体内的上下级医疗机构实现医保额度衔接互通，在医共体内实施总额付费，做实结余留用、超支合理分担机制；将结余医保基金纳入医院医疗服务性收入，从而起到正向激励作用。

重庆两江新区管理委员会关于渝北区十九届人大三次会议第296号建议办理情况的答复函

王心玉代表：

您提出的《关于优化调整医保总额付费政策的建议》（第296号）收悉。我委高度重视，经认真研究，现将办理情况答复如下：

为推动医共体发展建设，2018年市医保局会同市财政局制定了《重庆市医疗共同体医疗保险总额预算下的总额控制付费管理办法（试行）》（渝医保发〔2018〕20号），文中明确“医共体内部成员医疗机构实行同一险种医疗保险基金支出预算分配管理，医共体成员单位预算分配额总和作为医共体支出预算总额。医共体成员单位进行总额控制考核时，其支出预算分配额在医共体支出预算总额内，由医共体牵头单位协调医共体成员单位对同一医疗保险险种、同一基金类型可实行调剂使用”。

一、实行结余留用、合理超支分担，鼓励医共体成员单位加强内部管理

为激励医共体成员单位开展医共体建设，渝医保发〔2018〕20号文件明确规定，医共体内医保基金实行“结余留用，合理超支分担”。同时授权医共体牵头单位，在总额控制年度清算考核时，其支出预算分配额在医共体支出预算总额内，由医共体牵头单位协调医共体成员单位对同一医疗保险险种、同一基金类型可实行调剂使用，其分配比例由医共体牵头单位协调医共体成员单位共同研究决定；对经考核清算超支分担额，通过医共体成员单位共同协商按照清算分担方案，医共体内部可在清算结果总额不变基础上重新调配各成员单位清算分担额。

二、不断完善总额预算，支持紧密型县域医共体发展

我市医保基金按照“市级统筹、分级管理、责任分担”的基金管理模式，实行以总额预算付费为主，单病种结算、按人头付费和精神病按床日付费、择期手术术前门诊检查费用报销等相结合的复合型医保付费方式。在实施总额付费工作中，一是建立医保基金支出预算“三级”管理模式。全市医保基金预算总额报市人大审议确定；市医保、财政根据审议确定的预算总额，按统一原则向各区县和市级经办机构下达年度支出预算；区县和市级经办机构根据下达的预算总额，统一分配协议管理的定点医疗机构年度总额预算指标。二是建立年终清算和激励约束机制。严格指标管理，建立起包括住院报销率、住院自费率、本地化就诊率等在内的13大类复合总额分配指标，多方位、多维度考核医院执行总额预算执行情况。在次年根据医疗机构上年预算及实际结算情况，对医保基金支出进行考核清算，对不符合医保协议约定的费用进行扣款，对医疗机构超支且符合医保协议约定的费用进行补拨；对执行医保政策和总额预算指标好，且有结余的定点医疗机构，给予指标奖励并结转今后年度使用。同时，我市还按规定建立了年中调整机制，对医疗机构因诊疗水平提升等因素导致医疗费用增长的给与调增，从机制上保障原来底子薄、现在发展较快的医疗机构医保基金总额能有效增长。三是坚持公开透明。在总额预算范围内，对医疗机构的总额和指标确定，采取“两上两下”方式，按照公开、公平、公正原则，通过医院集体协商方式合理确定各医院具体预算额度，让每个医院公平参与总额预算协议制定过程中。

下一步，我委将加大对医共体成员单位的宣传、培训和指导，并按市医保局要求进一步完善医疗保险总额预算下的总额控制付费办法，按照保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理的原则确定总额分配指标，充分发挥医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。

对以上答复有什么意见建议，请及时反馈我们，以便我们进一步改进工作。再次感谢您对两江新区的关心和支持，希望继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

此复

重庆两江新区管理委员会

2023年4月21日

（联系人：孔青；联系电话：18428044156）