重庆市职工医保门诊共济保障改革政策问答

    一、什么是职工医保门诊共济保障改革？

职工医保门诊共济保障改革，就是将普通门诊费用主要由个人账户支付变为由医保统筹基金报销和个人账户支付相结合，通过调整个人账户基金结构，提高基金共济保障能力，解决个人账户“有病的不够用，没病的没发挥作用”的问题。

    二、为什么要开展职工医保门诊共济保障改革？

职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，医疗服务能力（特别是门诊服务能力）的提升，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显。全市近60％的个人账户资金沉淀在年轻和健康群众的账户中，而退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。为更好解决职工医保参保人员门诊看病报销问题，切实减轻其医疗费用负担，党中央、国务院在2020年和2021年就门诊共济改革先后作出了决策部署。这项改革是适应我国医疗服务发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。

三、职工医保门诊共济保障改革的政策依据是什么？

2019年11月，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第十一次会议，审议通过了《关于深化医疗保障制度改革的意见》。提出“完善基本医疗保险制度。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。

2020年4月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）指出“积极稳妥推进，各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标”。

2021年7月，国家医疗保障局办公室关于印发《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021－2023年）》的通知（医保办发〔2021〕35号），要求“2023年底前，所有统筹地区改革目标任务落地落实”。

2022年1月，《重庆市人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（渝府办发〔2022〕16号）对我市的改革作出了具体安排“到2023年底，全面建立职工医保普通门诊统筹制度，将普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围”。

四、职工医保门诊共济保障改革的意义是什么？

一是提升保障质效。此次改革一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其作用；另一方面把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。

二是实现共济互助。实现互助保障作用，把过去靠个人账户积累保障变为由统筹基金互助共济保障，更好地体现了社会保险的共济互助、风险分担的作用属性，也就是“人人为我、我为人人”；实现代际保障作用。年轻的时候没病，到老年的时候用，仅靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗费用需求。

五、职工医保门诊共济保障改革的对象是哪些？

只要是重庆市职工医保的参保人员，不论是单位参保还是以个人身份参加我市职工医保，不论是在职人员还是退休人员，都属于改革对象，都可以享受门诊共济保障待遇。

我市城乡居民基本医疗保险已于2021年1月1日起施行普通门诊统筹保障制度。

六、职工医保门诊共济保障改革的基本原则是什么？

尽力而为、量力而行；人人尽责、人人享有；完善制度，引导预期。

七、职工医保门诊共济保障改革的重点是什么？

建立职工医保普通门诊统筹保障机制，调整个人账户计入办法，将符合条件的医保定点医疗机构和定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，扩大个人账户使用范围。

八、职工医保普通门诊报销起付线（门槛费）、报销比例和最高报销额度是多少？

九、全市门诊统筹定点医疗机构有哪些？

凡是我市基本医疗保险定点的医疗机构，均是职工门诊统筹定点医疗机构，均可以实施门诊统筹报销。

十、报销的起付线（门槛费）能不能累计？

起付线（门槛费）采取按年度累计的方式计算，即在一个自然年度内，一次或多次普通门诊就医购药发生的属于医保政策范围内的费用可以累计。

十一、在市内发生的门诊费用如何报销？

参保人员因病在我市定点医疗机构就医，发生的符合我市医保政策范围内的普通门诊医疗费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围，凭本人医保电子凭证或社会保障卡在医疗机构或处方流转所至的门诊统筹定点零售药店直接结算。

十二、在市外发生的门诊费用如何报销？

（一）非特病参保人员，在市外医保定点医疗机构普通门诊就医发生的医疗费用，可直接异地联网结算。异地联网定点医疗机构可以在国家医保服务平台Ａｐｐ、重庆市医疗保障局公众号、渝快办Ａｐｐ上查询。

（二）已开通跨省直接结算特病病种的参保人员（目前限高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种特病），在市外医保定点医疗机构普通门诊就医发生的医疗费用，可直接异地联网结算。

（三）未开通跨省直接结算特病病种的参保人员（前述5种特病范围外的参保人员），在市外医保定点医疗机构普通门诊就医发生的医疗费用，需由参保人员先行垫付相关费用，再持以下材料前往我市医保经办机构或其指定机构进行手工报销。

1．医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡，代办的还需提供代办人有效身份证件；

2．医药机构收费票据；

3．门诊费用清单；

4．病历资料（含处方底方）；

5．银行账户信息。

十三、定点零售药店如何报销？

此次改革将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是方便患者就近报销，减轻费用负担。参保职工到医保定点医疗机构就诊后，可凭医保定点医疗机构开出的门诊统筹外配处方，在门诊统筹定点药店购药也可以享受统筹基金报销待遇，报销比例按处方开具医疗机构的报销比例结算。

十四、普通门诊统筹保障与“两病”、特病、国谈门诊保障如何衔接？

将“两病”（高血压、糖尿病）门诊保障、特病门诊保障、国谈药品门诊保障符合医保政策范围内的费用，医保基金报销后剩余部分，纳入普通门诊统筹报销范围。

十五、个人账户计入政策如何调整？

1．在职人员。本人参保缴费部分计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费计入统筹基金；个人参加职工医保二档人员，个人账户计入标准为缴费基数的2％。

2．随单位参保、个人二档参保退休人员。70岁以下退休人员个人账户定额划入105元／月；70（含）岁以上退休人员个人账户定额划入115元／月。其个人账户和门诊统筹保障均由统筹基金承担。

3．个人参加职工医保二档趸缴人员。个人账户趸缴期间按趸缴基数2％计入，趸缴期满后按照退休人员标准计入。

十六、改革后个人账户有哪些政策没变？

改革后职工医保个人账户制度仍然保留，保持3个“不变”。一是个人账户结余的归属不变，改革前的历史结余和改革后新划入形成的结余仍然归个人账户，用于本人及其配偶、父母、子女发生的应由个人负担的医疗费用，且可以按规定结转使用和继承。二是在职职工个人缴费的比例、流向不变，仍然全额划入个人账户。三是退休人员不缴费的政策不变，个人账户资金仍然由统筹基金划入。

十七、个人账户使用范围扩大了，具体能用在哪里？

个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

十八、政策从什么时候开始实施？

此次改革政策自2024年1月1日起实施。

十九、有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，对此怎么看？

改革后，虽然参保人员的个人账户划入会减少，但为所有参保人员都增加了普通门诊统筹待遇。由于统筹基金的规模更大，对参保人员患病治疗的支付能力更强，对病种的保障更全，最终受益的还是参保人员。家家都有老人、病人，人人都会变老、生病，因此这项改革是家家受益、人人受益。

例如：

1．企业退休人员李某某，62岁，因高脂血症、动脉粥样硬化在一二级医院门诊就医，产生政策范围内医疗费用2800元。改革前，虽然个人账户计入较高，但全部用于支付医疗费，还额外支付现金275元。改革后，虽然个人账户计入减少，但统筹基金报销了大部分，个人账户支付了小部分，还结余了350元。

2．企业在职人员程某某，32岁，因突发肺炎在某三级医院门诊就医，产生政策范围内医疗费用3000元。改革前，虽然个人账户计入较高，但大部分用于支付医疗费，结余300元。改革后，虽然个人账户计入减少，但统筹基金报销了大部分，个人账户支付了小部分，结余400元，个账结余较改革前多100元。

3．企业在职人员谢某某，38岁，因冠心病、糖尿病在一二级医院就医，产生政策范围内医疗费用6350元，享受特病门诊待遇保障。改革前，虽然个人账户计入较高，但大部分用于支付医疗费，结余108元。改革后，虽然个人账户计入减少，但统筹基金报销了大部分，个人账户支付了小部分，结余220元，个账结余较改革前多112元。

4．机关退休人员张某某，76岁，因恶性肿瘤在三级医院就医，产生政策范围内医疗费用40000元，享受特病门诊待遇保障。改革前，虽然个人账户计入较高，但全部用于支付医疗费，同时支付现金1168元。改革后，虽然个人账户计入减少，但统筹基金报销了大部分，个人账户支付后，现金支付597元，现金支付较改革前减少571元。

5．以个人身份参加职工医保二档人员曾某某，36岁，因肾功能衰竭在三级医院透析治疗，产生政策范围内医疗费用110400元，享受特病门诊待遇保障。改革前，虽然个人账户计入较高，但全部用于支付医疗费，同时支付现金3122元。改革后，虽然个人账户计入减少，但统筹基金报销了大部分，个人账户支付后，现金支付1527元，现金支付较改革前减少1595元。

二十、此次改革可为参保人带来哪些获益？

一是“增”，建立健全门诊共济政策，丰富了多层次医疗保障体系，将门诊医疗费用纳入保障范围，提升了民众的健康保障水平。第一，普通门诊的药品、检验检查、治疗等费用纳入报销。第二，门诊特病、两病、国谈药品医保报销后的费用纳入普通门诊报销。第三，符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，纳入门诊报销范围。

二是“优”，改革前，由于普通门诊保障不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等行为大量挤占医疗资源。改革后，参保人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能够降低住院率，既减少个人住院费用，又减轻医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正需要的病人。

三是“拓”，拓展了个人账户使用范围，第一，可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；第三，可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

二十一、此次改革对群众就医有什么影响？

参保人在医疗机构、药店就医购药结算流程不变。

一是医疗机构就医。参保人员因病情在我市定点医疗机构就医，发生的符合我市医保政策范围内的普通门诊医疗费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围，凭本人医保电子凭证或社会保障卡，通过医疗保险信息系统在医院直接结算。

二是在定点零售药店购药。参保职工个人账户余额和以前一样，可以用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的医疗费用。

与改革前相比，增加了药店普通门诊统筹基金结算服务。参保人员在我市定点医疗机构就医后开具的外购电子处方，通过电子处方流转平台流转到定点零售药店，购买符合我市医保目录规定的药品费用纳入普通门诊统筹基金支付范围，凭本人医保电子凭证或社会保障卡在药店直接结算。

二十二、门诊共济保障改革后的医疗机构优化服务有哪些？

一是开设便民门诊。各级各类医疗机构要优化就医流程，规范设置便民门诊，做到“应设尽设”“应开尽开”，引导患者到便民门诊就医取药。

二是推进线上诊疗。鼓励患者通过互联网医院开展常见病、慢性病复诊，符合条件的慢性病患者长期处方的处方量最长不超过12周。

三是做好健康管理。推行家庭医生服务，将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入健康管理，全面提升重点人群健康服务水平。

二十三、只有重庆市实施了门诊共济改革吗？

不是。自国务院办公厅2021年4月发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），迄今全国31个省级行政区相继落实了改革任务，建立了职工医保门诊共济保障机制。我市2022年1月发布《重庆市人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（渝府办发〔2022〕16号），2023年12月印发《重庆市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，于2024年1月1日实现门诊统筹报销，调整个人账户计入方式。

二十四、职工医保门诊统筹所需基金如何筹集？

本次改革是为了进一步健全职工医保制度，建立门诊共济保障机制，主要是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。普通门诊统筹待遇提高，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。

（来源：重庆市医疗保障局）