重庆两江新区管理委员会关于重庆某交通线机电采购安装项目“5·16”一般其他伤害事故调查报告批复的公示

重庆两江新区管理委员会

关于重庆某交通线机电采购安装项目“5·16”一般其他伤害事故调查报告批复的公示

重庆某交通线机电采购安装项目“5·16”一般其他伤害事故调查组：

某年5月16日，重庆某交通线机电采购安装项目施工过程中一名作业人员在直梯上作业时坠落受伤，经送医住院治疗无效于某年6月3日死亡。接报后，新区应急管理局、建设管理局和江北区公安分局、市质安总站等相关部门和单位人员及时赶赴事故现场了解情况。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》有关规定，重庆两江新区管理委员会成立重庆某交通线机电采购安装项目“5·16”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组）进行调查。目前，调查工作已经结束，现将该事故报告的有关事项批复如下。

一、同意事故调查组关于重庆某交通线机电采购安装项目“5·16”一般其他伤害事故调查报告的原因分析和性质认定。

二、同意事故调查组对相关责任单位和责任人的处理建议。

三、事故单位应认真吸取事故教训，落实整改措施，加强安全生产管理，防止类似生产安全责任事故发生。

附件：重庆某交通线机电采购安装项目“5·16”一般其他伤害事故调查报告

                    重庆两江新区管理委员会

                              2025年7月29日        

附件

重庆某交通线机电采购安装项目“5·16”

一般其他伤害事故调查报告

某年5月16日，重庆某交通线机电采购安装项目施工过程中一名作业人员在直梯上作业时坠落受伤，经送医住院治疗无效于某年6月3日死亡。

接到事故报告后，新区应急管理局、建设管理局和江北区公安分局、市质安总站等部门和单位人员立即赶赴现场了解情况处置。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》有关规定，重庆两江新区管理委员会成立了由新区应急管理局牵头，新区办公室、建设管理局、总工会和江北区公安分局、北碚区人民政府等派员组成的重庆某交通线机电采购安装项目“5·16”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请新区纪工委监察室、渝北区检察院派员参加调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经调查取证和综合分析，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理意见和防范措施建议。

经调查认定，重庆某交通线机电采购安装项目“5·16”其他伤害事故是一起因作业人员违章作业，劳务分包单位现场安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程概况

重庆某交通线机电设备系统（含装饰装修）采购及安装项目（以下简称某线项目）西起**站，东至两江**站。工程范围包括风水电、装饰装修（含车辆基地食堂设备）、供电系统（供电设备、供电线路）、电梯/扶梯、站台门、车场工艺设备、综合联调、导向标识等。

（二）事故发生单位及相关单位概况

建设单位：重庆市某某（集团）有限公司

监理单位：重庆市某交通某研究院有限责任公司·重庆某工程咨询有限公司（联合体）

总包单位：重庆某某集团某工程技术有限公司

专业分包单位：中某某局集团有限公司

劳务分包单位：重庆某实业有限公司；统一社会信用代码：915***4C；类型：有限责任公司；住所：重庆市某某区某某路1号；法定代表人：徐某；注册资本：壹仟伍佰万元整；成立日期：2018年5月29日；营业期限：2018年5月29日至永久；取得《建筑业企业资质证书》，编号：D3**20；资质类别及等级：取得《安全生产许可证》，编号：（渝）JZ安许证字〔2021〕0**4；许可范围：建筑施工。

（三）事故发生经过

某年5月16日，某某实业公司该项目回流线接地线班组夜班作业。18时许，某某实业公司该项目施工大队长林*进行班前讲话，安排陈**班组到**87—+9**C处做接地线打孔安装等工作。安排完毕后，陈**等6人在隧道内进行接地线打孔作业，普工潘*、江**2人在隧道内安装接地线卡子，1名工人在距潘*和江**作业约100米处观察轨道车施工动向，隧道内有轨道车行驶时提醒作业人员。

根据分工，潘*负责在直梯上安装接地线卡子，江**在疏散平台辅助其作业。潘*、江**2人完成第一处作业后，于21时20分许达到C**87*30处，潘*将铝合金直梯搭在隧道壁并上到直梯作业，此时，江**在一旁背对潘*整理作业材料，随后，江**听见“砰”的声响，回头看见潘*已跌落在疏散平台上。潘*身体侧躺，头上戴有安全帽，身上佩戴有安全带，口鼻耳出血。江**立即上前呼叫潘*，其无应答。

（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

潘*于5月16日受伤，受伤后第一时间被送往重庆某某大学附属第*医院住院救治，医院5月16日出具的门诊病历资料显示，潘*伤情为：1.开放性颅脑损伤特重型，2.创伤性脑疝，3.盆骨骨折，4.失血性休克，5.代谢酸性中毒，6.高乳酸血症，医院会诊后告知送医人员伤者死亡可能性高，遂收入重症监护室治疗。潘*经住院治疗无效于6月3日死亡。

本次事故造成1人死亡。死者：潘*，男，汉族，四川某地人；身份证号：51****14；生前家庭住址：四川省某某县人；系某某实业公司的普工。

2.直接经济损失

本次事故直接经济损失181.58万元。

二、事故原因

（一）直接原因

作业人员在直梯上作业时未严格执行本单位制定的安全操作规程，未按规程系挂安全带，失稳坠落至疏散平台，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

某某实业公司作为劳务分包单位，未严格落实安全生产主体责任，主要表现为：

现场安全管理不到位。研判了直梯作业风险，制定了直梯作业人员“在有必要时，应配合安全带使用，安全带高挂低用”的安全操作规程，但在实际作业中未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的直梯作业安全操作规程。

四、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议免于责任追究的人员

潘*，某某实业公司的普工，违章作业，在直梯上作业时未严格执行本单位制定的安全操作规程，未按规程系挂安全带，失稳坠落至疏散平台，导致事故发生，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

重庆某某实业有限公司，未严格落实安全生产主体责任，现场安全管理不到位，研判了直梯作业风险，制定了直梯作业人员“在有必要时，应配合安全带使用，安全带高挂低用”的安全操作规程，但在实际作业中未有效教育和督促从业人员严格执行本单位直梯作业安全操作规程，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，结合《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》的规定，建议由应急管理局对其处52万元罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

徐*，重庆某某实业有限公司的法定代表人，安全生产工作主要负责人，组织实施本单位安全生产制度和操作规程不力，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、五项的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由应急管理局对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。