2022年3月1日，重庆朗萌巴蜀教育科技集团有限公司在云璟幼儿园大门改造施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约136万元。

接到事故报告后，应急管理局、公安分局、教育局、翠云街道办事处等相关部门和单位人员立即赶赴现场了解情况，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》的规定，重庆两江新区管理委员会成立了由区应急局牵头，教育局、公安分局、总工会等为成员的云璟幼儿园大门改造项目“3·1”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请监察室派员参加调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程简介

云璟幼儿园是云锦小学校代管幼儿园，位于翠云街道中央公园区域。2022年1月17日，云锦小学校召开行政会议，决定成立云璟幼儿园临时筹备小组，幼儿园园长李*担任筹备组组长，王*、夏*任筹备组成员。为满足幼儿园开园要求，经筹备组现场查看，发现幼儿园大门存在安全隐患，提交行政会议审议对幼儿园大门进行整改。经学校行政会商议同意大门整改并在重庆市政府采购云平台上进行比价咨询。

李*作为幼儿园筹备组负责人，按照学校的会议纪要精神，在重庆市政府采购云平台进行比价，按最低价中标原则，确定重庆朗萌巴蜀教育科技集团有限公司（报价79880元中标）为云璟幼儿园大门整改施工单位，2022年2月13日，李*上报学校行政会议并通过。

（二）相关单位基本情况

业主单位：重庆两江新区云锦小学校；法定代表人：李*；住所：重庆市渝北区桐林路2号；统一社会信用代码：12500000MB1G304414；业务范围：开展教育教学工作、开展德育工作、维护校园安全提供后勤保障服务等。

施工单位：重庆朗萌巴蜀教育科技集团有限公司（以下简称“朗萌公司”），成立于2021年2月24日，类型为有限责任公司（自然人独资）；住所：重庆市江北区观音桥街道洋河二村19号附3；统一社会信用代码：91500105MA61CXUPXN；法定代表人：周*平；注册资金：305万元整；经营范围：许可项目：各类工程建设活动（依法须经批准的项目），一般项目：广告发布；教育咨询服务；技术服务等。未取得安全生产许可资质和建筑企业相关资质。

经查，重庆朗萌巴蜀教育科技集团有限公司法定代表人周*平、公司持股人宦*灿，未参与公司经营管理。通过周*平、宦*灿笔录及网上查询证实熊*以董事长身份从事相关业务活动，公司实际控制人为熊*。

（三）相关情况

云璟幼儿园通过重庆市政府采购云平台进行比价选取朗萌公司作为云璟幼儿园大门整改施工单位，中标价格7.988万元，通过了政府云平台网签。朗萌公司中标后，李*为了幼儿园能够按期开园，仅对朗萌公司的设计方案进行审核，未对朗萌公司的施工资质进行审核就联系朗萌公司负责人李*波安排工人进场施工作业。

2月20日，李*波通过设计师操林找到吴*滔（施工承揽人），吴*滔向朗萌公司出具录了一份施工清单报价表，报价清单价格为4.9984万元（包工、包料）。朗萌公司同意吴*滔的施工报价后将大门改造施工承揽给吴*滔，并通过微信当天就转了2万元施工费用，未签订施工承揽合同。2月21日，吴*滔安排工人开始进场施工作业。

二、事故发生经过、应急处置和事故报告情况

（一）事故发生经过

3月1日上午，吴*滔安排幸*彬和樊*林焊接幼儿园大门，谭*斌夫妇进行喷漆和刮灰工作。下午13点左右，幸*彬和樊*林上到幼儿园屋顶安装顶棚玻璃，谭*斌夫妇在地面抬玻璃，辅助安装玻璃雨棚。

16时左右，幸*彬和樊*林将玻璃安装完成，其中靠近大门口左侧第一块玻璃，因尺寸规格不符合，未进行安装，形成了临边孔洞。幸*彬和樊*林上到未安装完成的玻璃雨棚上粘贴美纹纸，粘贴完成后，幸*彬打玻璃胶，樊*林用刀片割美纹纸十字接头。割完后，就用灰刀将幸世彬打的玻璃胶找平。幸*彬在打玻璃胶时跟樊*林说：“慢一点，有一块玻璃未装哦。”刚说完，就听见“咚”的一声，回头一看，樊*林已经从玻璃雨棚孔洞处掉在地面上，仰面躺着，头部、嘴角在流血，坠落高度3米。

（二）应急救援和处置情况

事故发生后，辛*彬立即拨打了“120”急救电话，同时向施工承揽人吴*滔汇报了事故情况。“120”赶到现场后对樊*林进行救治，因伤势过重，经现场抢救无效宣布死亡。樊*林死亡后，云锦小学向教育局、公安分局、应急管理局报告了事故情况。

事故发生后，樊*林家属10余人到翠云街道办事处、应急管理局、区信访办上访，请求解决樊*林因公死亡赔偿金。重庆朗萌巴蜀教育科技集团有限公司委派现场负责人李*波处理，以公司账上只有14万元为借口，拒不赔偿死者家属。翠云街道办事处工作人员、教育局工作人员、翠云派出所民警等反复通知公司实际控制人熊*到场处理，熊*均不理会。3月9日，公安机关依法对熊*以涉嫌重大安全事故罪进行网上追逃。3月10日，云锦小学向翠云街道办事处借用资金全额赔付了死者家属。3月24日，熊*被江北区公安分局抓获。3月25日，重庆朗萌巴蜀教育科技集团有限公司与云锦小学签订协议，分期赔偿86万元。

（三）死基本情况

死者：樊*林，男，50岁；身份证号码：*************；渝北区大圣镇人，系吴*滔聘请的临时作业工人。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡，直接经济损失约136万元。

四、现场勘验情况

2022年3月1日，调查组有关人员对事故现场进行了详细的踏勘，并进行了拍照和量测；同时向现场有关人员了解了有关情况：

事故现场位于翠云街道云璟幼儿园大门处，大门屋顶设计8块玻璃框做玻璃雨棚，已安装有7块玻璃，其中靠大门左侧出口有一块玻璃未安装，形成临边孔洞；玻璃孔洞尺寸为1.1米X1.42米；玻璃雨棚屋顶与地面高度为3米。据现场目击者介绍，作业工人站在雨棚玻璃上作业时，在未安装玻璃的孔洞处踏空，高坠至地面死亡（坠落高度3米）；地面上有一大滩血迹；现场未见安全帽、安全带；高空作业无临边安全防护设施。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生原因

1.事故的直接原因

樊*林站在玻璃雨棚上，未系安全带、未正确佩戴安全帽违章作业，在未安装玻璃雨棚的孔洞处踏空是导致此次高处坠落事故的直接原因。

2.事故的间接原因

现场安全管理不到位。在玻璃雨棚安装作业中，无安全管理人员在现场监管，安排未取得登高作业资质的人员从事登高作业，未设置安全防护，未及时发现并制止作业人员未按要求佩戴安全帽、未系安全带的违章行为。

隐患治理不到位。未及时消除玻璃雨棚形成的临边孔洞的安全隐患导致事故发生。

云锦小学校作为业主单位，对施工单位的招投标资质审核不严，未对施工单位的资质证书、安全生产许可证进行审核。

（二）事故性质

该事故是工人违章作业、施工单位现场安全管理不到位、隐患排查不到位、业主单位资质审核不到位导致的一般生产安全责任事故。

六、主管部门履职情况

该工程总造价为7.98万元，为云锦小学召开行政会议集体研究决定，属于学校自主招投标范围，且在施工期间，未向教育主管部门报告。

七、对责任单位和责任人的处理建议

（一）建议给予行政处罚的人员

1.樊*林，在玻璃雨棚安装施工作业中，未按规定佩戴安全帽、未系安全带导致事故发生，对事故负有责任。鉴于樊*林已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.吴*滔，幼儿园大门施工项目劳务负责人，现场安全主要负责人，督促从业人员正确佩戴劳动防护用品不力，未及时消除现场存在的安全隐患，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，鉴于吴*滔在事故发生后，积极面对死者家属，并主动承担20万元赔偿金，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一项的规定，建议由应急管理局对其减轻行政处罚，处以上一年年收入10%的罚款。

3.李*波，男，朗萌公司派驻到幼儿园施工项目的安全生产负责人，督促从业人员正确佩戴劳动防护用品不力，未及时消除现场存在的安全隐患，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定。建议对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

（二）建议给予刑事责任追究的人员

熊*，女，朗萌公司实际控制人，公司安全生产主要负责人，在幼儿园项目施工中，未履行主要负责人安全生产职责。且在事故发生后，拒不到场处置善后工作，拒不到事故调查组接受调查。建议将熊*移交公安机关追究其刑事责任。

（三）建议给予行政问责的人员

李*，男，云璟幼儿园园长，幼儿园筹备组组长，通过比选确定施工单位。未严格审核施工单位资质，将不具备建筑施工资质、无安全生产许可证的朗萌公司确定为施工单位，导致事故发生，对事故负有责任。建议将李*履职方面的有关问题线索及相关情况移交教育局调查处理。

（四）对责任单位的处理建议

朗萌公司作为生产经营单位，在云璟幼儿园项目施工中，现场安全管理不到位，在玻璃雨棚安装作业中，未派驻具备资质的安全管理人员在现场监管，安排不具备登高作业资质的人员从事登高作业，临边高处作业未设置安全防护，未及时发现并制止作业人员未按要求佩戴安全帽、未系安全带的违章行为；隐患治理不到位，未及时消除玻璃雨棚形成的临边孔洞的安全隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十五条之规定，对本次事故负有责任。事故发生后，朗萌公司未积极处置善后，实际控制人熊*拒不到场处理善后，拒不配合事故调查，且在公安机关对其网上追逃后仍不主动投案。符合《安全生产行政处罚自由裁量适用规则》第十五条第一款第十一项规定的应当从重处罚的情形，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十七条第三项的规定，建议由应急管理局对其处以人民币80万元罚款的行政处罚。

八、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，事故责任单位应从以下方面采取防范措施：

（一）重庆朗萌公司必须落实安全生产主体责任，必须采取措施，举一反三，大力开展事故隐患排查治理工作，查找安全管理上的薄弱环节，采取扎实有效的安全措施，及时消除各类不安全因素；建立和完善各项安全生产规章制度和安全操作规程，并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；杜绝形式主义，要将作业人员的安全教育培训和安全技术交底落到实处，不断提高从业人员的安全作业技能和自我防范意识，落实有效防范措施，并在法律法规规定的范围内承接业务，防止类似事故再次发生。

（二）重庆云锦小学作为业主单位，应当审核各分包单位资质，签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，并加大对现场关键岗位和关键人员的管理，监督其到岗履职。

云璟幼儿园大门改造项目“3·1”高处坠落事故调查组

2022年4月18日