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[ 索引号 ] 115000005567784755/2022-02377 [ 发文字号 ]
[ 主题分类 ] 应急管理 [ 体裁分类 ] 其他
[ 发布机构 ] 两江新区管委会
[ 成文日期 ] 2022-02-09 [ 发布日期 ] 2022-03-01

祥云赋项目“1.1”高处坠落事故调查报告

202211日,水土园区祥云赋项目2#楼清洗外墙(蜘蛛人施工)作业时发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约170万元。

接到事故报告后,新区应急管理局、建设管理局、水土园区,北碚公安分局等部门和单位相关人员立即赶赴现场了解情况,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《重庆市安全生产条例》等规定,重庆两江新区管理委员会成立了由新区应急管理局牵头,建设管理局、总工会,北碚区公安分局等为成员的祥云赋项目“1.1高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请新区监察室派员参加调查工作。事故调查组下设专家组,由市政府专家库3名专家组成,负责查清事故的直接原因。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)工程简介

祥云赋项目位于两江新区水土组团G分区G09-2#地块、G09-3#地块。项目地上建筑面积约47167.77平方米,用地性质为R2,规划有洋房、叠拼、地下车库、配套用房及配套商业。

(二)相关单位基本情况

建设单位:重庆悦致渝房地产开发有限公司

施工总承包单位:重庆建工第三建设有限责任公司

监理单位:重庆恒佳工程技术咨询有限公司

专业分包单位:中国建筑第二工程局有限公司

劳务分包单位:重庆中宏建筑劳务有限公司(以下简称“中宏劳务公司”),成立于20061110日;类型为有限责任公司;住所:重庆市巴南区木洞镇小河边1-19号;统一社会信用代码:915001137958563037;法定代表人:陈燕;注册资金:伍佰万元整;资质等级:模板脚手架专业承包不分等级、建筑业务;钢结构劳务分包、玻璃幕墙劳务分包;公路建设、室内外装饰等。安全生产许可证有效期至20221121日。

(三)相关情况

中国建筑第二工程局有限公司作为祥云赋项目公区装修、外立面装修、外门窗及栏杆工程专业分包施工单位,与重庆悦致渝房地产开发有限公司签订了合同协议书。2020430日,中国建筑第二工程局有限公司将祥云赋项目公区装修、外立面装修、外门窗及栏杆工程外墙石材幕墙外立面制作、安装工程委托给重庆中宏建筑劳务有限公司进行施工,签订了劳务分包合同,并在合同13条第5项目中明确了乙方在施工中违反安全管理规定发生的安全伤亡事故,其责任和经济损失由乙方负责。

二、事故发生经过、应急处置和事故报告情况

(一)事故发生经过

水土祥云赋项目G09-3#地块2号楼已于20211210日通过安全竣工验收,外墙清洗作业完成后准备交付使用。20211227日,中宏劳务公司现场负责人张超找到专业清洗外墙的作业工人(蜘蛛人)刘泽亮,叫他安排几名清洗外墙工人到祥云赋项目清洗外墙。

202211日早上7时,刘泽亮和刘健、刘代财、刘天超4人来到祥云赋项目,现场负责人张超将刘泽亮等4人带到项目宿舍进行入场安全教育和技术交底,填写了三级安全教育和技术交底的表格。就带他们到项目部2#楼,告知清洗外墙的作业范围,并安排安全员何大光在现场负责清洗外墙的安全工作。

刘健、刘代财、刘天超三人将自备绳索套在2#楼顶上固定后开始进行清洗作业,刘泽亮负责清洗打杂工作。上午,清洗外墙工人将两侧的墙体清洗完成后,下午开始清洗2#楼后侧的石材一体板和窗户玻璃。刘天超将绳索套在楼梯间的栏杆上,刘代财的绳索套在厕所的墙体上,刘健的绳索套在空调洞口的承重墙上。15时许,刘泽亮2#楼楼梯间放清洗外墙的水管时,听见楼下在喊,清洗外墙的绳索断了,刘健从3层楼面处高坠至地面草坪上(坠落高度9米)。

(二)应急处置救援及报告情况

事故发生后,刘泽亮和安全员何大光赶到事故现场,看见刘健趴在地面上,鼻孔在流血,于是赶快将刘健扶正,实施救援。安全员何大光立即拨打了120急救电话并向项目负责人报告了事故情况。随后,刘泽亮和何大光与120一起将刘健送往第九人民医院救治,经医院抢救无效于19时死亡。刘健死亡后,项目部向北碚区公安分局报告了事故情况。

(三)死者基本情况

死者:刘健;男;51岁;身份证号码:5*****************;家庭住址:重庆市巴南区双河口镇太平桥村仰天湾组55号,系重庆中宏建筑劳务有限公司聘请清洗外墙作业工人(持有高空作业证,证号:T510222197009145013)。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡,直接经济损失约170 万元。

四、现场勘验情况

202211日晚,调查组及有关人员对事故现场进行了详细的踏勘,并进行了拍照和量测;同时向现场有关人员了解了有关情况:

事故现场位于水土祥云赋二期项目2#楼,共计6层,据现场目击者介绍,清洗外墙的作业工人将自备绳索捆绑在6层楼面的空调孔洞上,绳索分为主绳和副绳(主绳为操作绳,副绳为安全绳),作业工人将操作凳系挂在主绳上,未将安全锁穿入安全绳内,坐在操作凳上进行外墙清洗作业,清洗到第3层楼面时,施工主绳索断裂,作业工人高坠至地面,坠落高度9米(事故发生后,公安机关安排项目部将发生事故绳索取下封存)。断裂的绳索共计长48米,在14米处断裂成2段,该绳索直径长15.59毫米,事故现场有一副安全带、防水裤、长2米的拖把、操作使用的坐凳,地面上有一摊血迹。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生原因

1.事故的直接原因

清洗外墙的作业工人刘健将自备绳索捆绑在6层楼面的空调孔洞上,未将安全锁穿入安全绳内违章进行外墙清洗作业,清洗到第3层楼面时,施工主绳索突然断裂,高坠至地面是导致事故发生的直接原因。

2.事故的间接原因

事故的间接原因为中宏劳务公司企业主体责任落实不到位,主要表现为:

1)安全管理不到位。清洗外墙作业时,中宏劳务公司未制定高处作业专项施工方案和安全操作规程,未采取相应的管理措施。

2)隐患排查不到位。未对作业工人自备的绳索等操作工具按要求进行安全检查、未将安全锁穿入安全绳内的事故隐患及时发现并消除。

(二)事故性质

该事故是工人违章作业、施工单位现场安全管理不到位、隐患排查不到位导致的一般生产安全责任事故。

六、主管部门履职情况

20211210日,该项目已完成了建设施工竣工验收,建设主管部门已履职了安全监督管理职责。

七、对责任单位和责任人的处理建议

(一)刘健,中宏劳务公司聘请的外墙清洗作业工人,在清洗外墙过程中违章作业,未按规定将安全锁穿入安全绳内,绳索断裂高坠至地面导致事故发生,对事故负有责任。鉴于刘健已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)陈燕,重庆中宏建筑劳务有限公司法定代表人,公司安全生产主要负责人,在水土祥云赋二期项目施工中,未督促检查该项目的安全生产工作,未及时发现并消除现场存在的安全隐患,导致事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定,对事故负有责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定。建议对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

(三)何大光,重庆中宏建筑劳务有限公司现场安全员,施工现场安全生产管理负责人,在水土祥云赋二期项目施工中,落实现场的安全生产工作不力,未及时发现并消除现场存在的安全隐患,导致事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项的规定,对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

(四)重庆中宏建筑劳务有限公司作为生产经营单位,在水土祥云赋二期项目中,安全管理不到位,清洗外墙作业未制定高处作业专项施工方案和安全操作规程,未采取相应的管理措施;隐患排查不到位,未对作业工人自备的绳索等操作工具按要求进行安全检查、安全锁未穿入安全绳内的事故隐患及时发现并消除,导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定,建议由应急管理局对其处以罚款人民币47.5 万元的行政处罚。

(五)建议重庆中宏建筑劳务有限公司按照公司安全生产规章制度对涉及本次事故的其他相关责任人员进行处理。

(六)调查未发现相关监管部门履职不到位的情况,建议不予纪律责任追究。

八、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训,避免和预防类似事故再次发生,事故责任单位应从以下方面采取防范措施:

(一)重庆中宏建筑劳务有限公司必须落实安全生产主体责任,必须采取措施,举一反三,大力开展事故隐患排查治理工作,查找安全管理上的薄弱环节,采取扎实有效的安全措施,及时消除各类不安全因素;建立和完善各项安全生产规章制度和安全操作规程,并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程;杜绝形式主义,要将作业人员的安全教育培训和安全技术交底落到实处,不断提高从业人员的安全作业技能和自我防范意识,落实有效防范措施,防止类似事故再次发生。

(二)中国建筑第二工程局有限公司作为专业分包单位,应加强劳务单位施工安全管理。加强对施工现场作业人员的安全教育培训、安全交底等工作,督促劳务单位落实对工人的教育培训和交底,切实提高工人安全意识。

(三)重庆恒佳工程技术咨询有限公司作为监理单位,要督促施工单位建立健全安全生产规章制度,督促项目部在关键岗位人员到岗履职做好班前教育和安全技术交底工作;要审查施工单位编制的各项专项施工方案并督促施工单位严格按照方案施工;要加强对施工现场机具的管理,严格审核各工种特种作业人员资质,检查各施工机具的安全性能。

(四)重庆悦致渝房地产开发有限公司作为建设单位,应当严格落实首要责任,加大对监理单位、施工单位的安全管理力度,督促其落实安全生产主体责任,严格执行行业安全管理法律法规、规范标准和规章制度。要加大对现场关键岗位和关键人员的管理,监督其到岗履职。


祥云赋项目“1·1高处坠落事故调查组

202229




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